癲癇產婦的哺乳問題

2013年， 在JAMA NEUROLOGY雜誌第70卷第11期上發表了由Gyri Veiby科研團隊完成的一項前瞻性佇列研究。 該研究旨在明確胚胎期有抗癇藥物暴露史的兒童是否在出生後一月內出現發育受損的徵象， 並探索母親在哺乳同時服用抗癇藥物是否對嬰兒有潛在的不良反應。

該研究發現：胚胎期抗癇藥物暴露、特別是多種抗癇藥物共同暴露與精細運動能力損害相關， 在6月齡時即可表現出來;但是哺乳同期服用抗癇藥物未見有害效應。 因此作者認為， 應當鼓勵患有癲癇、並正在應用抗癇藥物治療的母親對其子女進行母乳餵養。

針對以上研究， 斯坦福大學醫學院神經病學和神經科學系的Meador教授發表了了一個小型綜述， 並作出了相關推薦。 全文翻譯如下：

對於抗癇藥物在生長發育過程中的影響， 現有的認識還不充分。 1960年代首次報導了胚胎期AED暴露與先天性畸形的相關性;到1980年代早期， 則首次發表了某種特定AED導致特定先天畸形的報導。 只是到了最近， 對各種胚胎期AED暴露導致先天畸形、智慧障礙和行為失調的風險才開始受到關注。

對AEDs影響認知和行為能力的擔憂不僅僅存在於胚胎期暴露， 也存在於通過母乳發生的暴露。 因為癇性發作產生的風險， 女性癲癇患者一般不能在孕期停用AEDs。 在這種情形下， 有效AEDs導致的形態學與行為學致畸風險，

應在臨床決策的制定過程中處於中心位置;在產後， 不進行母乳餵養可以使嬰兒避免額外的AEDs暴露。 但是， 服用AED同時進行哺乳產生何種風險， 因為缺乏研究資料的支援， 仍然僅僅存在在理論上。

與之相比， 有大量資料支援母乳餵養對母親和孩子均有益處的觀點。 母乳餵養對孩子的益處包括降低以下疾患的風險：嚴重下呼吸道感染、過敏性皮炎、哮喘、急性中耳炎、非特異性腸胃炎、肥胖症、1型和2型糖尿病、兒童白血病、嬰兒猝死綜合症、壞死性腸炎;並且對幼兒認知能力可能有正面效應。

母乳餵養對母親的益處包括降低患2型糖尿病、乳腺癌、卵巢癌、產後抑鬱症等的風險。 許多AEDs均可不同程度地在母乳中被檢測出， 但仍然不能確定通過母乳發生的AED暴露對神經發育的長期影響。

在上文提到的研究中， Gyri Veiby等報導了在母親服用AEDs的情況下， 母乳餵養和非母乳餵養的兒童在發育結果上的對比結果。 該研究的主要結果變數是母親按照標準化量表對幼兒發育和行為能力進行的評分。 研究中母親最常應用的AEDs是卡馬西平、拉莫三嗪和丙戊酸。

研究者發現母乳餵養組與非母乳餵養組之間無統計學差異;並且， 母乳餵養組兒童傾向于發生更少的發育異常。 該研究有以下優勢：前瞻性設計、評估了孕期服用和不服用AEDs的婦女、包括了患癲癇的父親、數目巨大的參照組、評估了許多潛在的混雜變數等。 該研究的劣勢在於：癲癇診斷依賴於自我報告;缺乏癲癇分類、發作嚴重程度、母親應用AEDs的劑量/體內水準、母親智力水準、母親社會經濟地位等資訊;缺乏接受母乳餵養幼兒體內AED的水準;AED各亞組例數較少;母親為幼兒進行發育評估時未應用盲法;36月齡時的保留率為60.2%;以及其他潛在的混雜因素等。

之前只有1個已發表研究評估了母親服用AEDs同時進行母乳餵養對幼兒神經發育的影響。 該研究名為抗癲癇藥物對神經發育的效應， 是一項多中心前瞻性研究， 研究物件為患有癲癇的孕早期女性， 研究內容為胚胎期AED暴露的神經精神效應。

母乳餵養組和非母乳餵養組兒童在3歲齡時接受評估， 調整後的智商評分在兩組間無差異。 因此， 有2項前瞻性、控制良好的研究證實服用AEDs同時進行母乳餵養，

不存在任何認知功能上的不良效應。

與乙醇類似， 一些AEDs可誘導未成熟腦中的成活神經元細胞產生凋亡和功能紊亂。 這種效應為劑量依賴性， 單次暴露即可發生， 同時其程度取決於AEDs的峰濃度。 接受母乳餵養幼兒體內AED的水準取決於母乳中AED的含量、對母乳的食用量和吸收量、以及AED的清除率等。

雖然缺乏接受母乳餵養幼兒AED血清水準的資料， 但是很可能對於大多數AEDs而言， 發生暴露的哺乳期幼兒， 其體內AED水準低於胎兒在宮內發生暴露時的AED水準。 由於通過母乳暴露體內AED水準較宮內暴露低， 因此哺乳可能並不會增加任何不良效應。

Veiby等的研究還發現， 胚胎期AED暴露的幼兒， 在6月齡時會表現出更高的精細運動能力損害的風險。 該研究團隊先前報導過在18月齡和36月齡的數據。母親患有癲癇但未用藥或父親患有癲癇的幼兒，與對照組相比無顯著差異。

胚胎期AED暴露的幼兒在36月齡時，其粗大運動評分、完整語句能力和自閉傾向與對照組相比均有顯著異常。雖然各亞組規模均小，但是3種主要的AEDs均能造成損害。

與之相反，先前提到的NEAD研究最近報導在母親患有癲癇並服用AEDs的情況下，有丙戊酸暴露史的6歲齡幼兒與有其它AEDs暴露史的6歲齡幼兒相比，其在認知與行為能力方面具有更大的損害。

兩個研究結果之所以會出現差異，可能與NEAD研究中採用盲法進行正式認知功能評估和對母親智力的控制相關。

雖然還需要更多的資料來完整描述風險和收益的情況，但是母乳餵養的正面效應是已明確的，而哺乳同時服用AEDs帶來的風險則僅僅是理論上的;這種理論上的風險也未被上述2個前瞻性臨床研究所證實。此外，還有關於胚胎期AED暴露的不良效應可能不會被哺乳期AED暴露所疊加的猜測。

綜上，與籠統地告知服用AEDs同時哺乳是不安全的相比，更應該向女性患者詳細告知哺乳這一行為已知的益處和潛在的風險。而且根據已有的資料，向孕期已應用AEDs的母親提供鼓勵哺乳的推薦意見是合理的。對產後才開始服用AED的婦女而言，應告知更多的注意事項;特別是那些已知與未成熟腦不良效應相關的AEDs

該研究團隊先前報導過在18月齡和36月齡的數據。母親患有癲癇但未用藥或父親患有癲癇的幼兒，與對照組相比無顯著差異。

胚胎期AED暴露的幼兒在36月齡時，其粗大運動評分、完整語句能力和自閉傾向與對照組相比均有顯著異常。雖然各亞組規模均小，但是3種主要的AEDs均能造成損害。

與之相反，先前提到的NEAD研究最近報導在母親患有癲癇並服用AEDs的情況下，有丙戊酸暴露史的6歲齡幼兒與有其它AEDs暴露史的6歲齡幼兒相比，其在認知與行為能力方面具有更大的損害。

兩個研究結果之所以會出現差異，可能與NEAD研究中採用盲法進行正式認知功能評估和對母親智力的控制相關。

雖然還需要更多的資料來完整描述風險和收益的情況，但是母乳餵養的正面效應是已明確的，而哺乳同時服用AEDs帶來的風險則僅僅是理論上的;這種理論上的風險也未被上述2個前瞻性臨床研究所證實。此外，還有關於胚胎期AED暴露的不良效應可能不會被哺乳期AED暴露所疊加的猜測。

綜上，與籠統地告知服用AEDs同時哺乳是不安全的相比，更應該向女性患者詳細告知哺乳這一行為已知的益處和潛在的風險。而且根據已有的資料，向孕期已應用AEDs的母親提供鼓勵哺乳的推薦意見是合理的。對產後才開始服用AED的婦女而言，應告知更多的注意事項;特別是那些已知與未成熟腦不良效應相關的AEDs