專家詳談賁門癌手術

 

腫瘤醫院胸外科習慣採用左胸後外側標準開胸切口， 經第7肋床或肋間， 然後在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。 此種徑路， 對賁門區顯露良好， 足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。 如需要擴大切除範圍， 行全胃或合併切除脾、部分胰等， 則可將該切口向前下延到上腹壁， 切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉， 很方便地變成胸腹聯合切口， 充分顯露上腹部。

在心肺功能儲備低下和高齡病人中， 可以採用頸腹二切口非開胸食管內翻撥脫部分胃切除， 食管胃頸部吻合術。 先開腹探查病變可以切除後，

通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部， 此時頸部食管已經顯露， 在準備作吻合部位之下方將食管結紮固定在探條上， 切斷上方食管， 持續而均勻地牽拉探條， 將食管自上而下翻轉拔脫。

游離胃常規切除部分胃， 大彎剪裁成管狀， 經食管床上提入頸與食管吻合， 這種手術的缺點是胃切除範圍受限， 可以導致胃側切緣不淨有殘餘癌。 當縱隔過去有炎症， 如淋巴結核而發生粘連時， 會使翻轉拔脫遇到困難， 拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部， 發生後一種情況時需立即開胸修補， 如事先已經估計拔脫有困難時， 最好採用開胸切除的辦法。

對心肺功能不足病人還有一種手術徑路， 就是聯合胸骨正中切開和上腹正中切口，

術中注意防止雙側胸膜破裂， 並將心包自膈面游離， 中線切開膈肌達食管裂孔， 將心包前提顯露後縱膈， 然後常規將賁門癌及下段食管切除， 殘胃上提在後縱隔與食管吻合。 此種切口顯露後縱隔受一定限制， 可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口品質。

如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾， 則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。 注意妥善縫合胰的切斷面， 最好再用大網膜覆蓋， 以防止發生胰管瘺。

賁門癌手術治療時胃切除範圍一直是有爭議的問題。 有主張一律行全胃切除， 有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網膜及區域淋巴結取得改進的生存。

常用的手術方法是近側胃次全切除術。

適應於賁門部腫瘤體積不大， 沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。 手術具體操作如下：左後外第7肋床或肋間開胸， 探查下段食管， 然後以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹， 無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時， 沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈， 離斷左側膈肌腳， 完全顯露下段食管， 清除該部位(包括下肺韌帶內)淋巴結。 紗布墊開胰體及尾， 顯露胃左血管及其附近的淋巴結， 仔細清掃淋巴結， 結紮切斷胃左血管， 離斷肝胃韌帶， 近側胃完全游離， 在大彎側裁制胃管， 如有胃縫合機可節省操作時間。

要求切緣距腫瘤邊不

腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除， 需離斷全部5組胃的血供，

全胃切除後縫合十二指腸端， 作食管空腸吻合術。 最簡單的是食管空腸端側吻合， 空腸空腸側側吻合術， 或者是Roux-Y食管空腸對端吻合， 空腸空腸端側吻合術。 作者認為前者操作較簡， 空腸血運較後者保存更好。