急性闌尾炎是最常見的外科急腹症。 據統計， 在一般醫院中占急腹症首位， 占外科住院病人的10-15%。 闌尾炎之所以常見且多需要手術治療， 與闌尾的解剖特點密切相關。
一、闌尾的發生和發育
在7mm的胚胎， 中腸發生彎折， 彎折的頂端逐漸形成一個錐形突起， 突起的尖端發生退化， 最終發育為闌尾， 而突起的近段則膨大為盲腸。 隨著出生後盲腸壁的不平衡發育， 即外側壁過度生長且前縱肌的生長超過內側縱肌與後縱肌， 闌尾根部轉至盲腸內後壁。
二、闌尾的位置和形態
闌尾是盲腸內後壁附著的一個細長盲管，
三、闌尾的結構、血供及神經
闌尾結構與結腸相似， 有粘膜層、粘膜下層、環肌層、縱肌層、漿膜下層及漿膜層。 粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織， 呈縱行分佈(這是感染易於沿粘膜下層擴散的原因)。
闌尾的動脈多起自回結腸動脈的回腸支， 在回腸末端之後經闌尾系膜游離緣行向闌尾， 沿途發3-5支至闌尾壁供血。 闌尾動脈多為一支， 與其他動脈無吻合， 故為終動脈。
四、闌尾的變異與畸形
(一)位置的變異。 闌尾比任何其他器官的位置變化都要大。
闌尾的位置變化很大， 其在腹腔內的位置， 取決於盲腸的位置和形態。 Collins(1955)收集了5萬例闌尾資料， 位於右下腹部95.48%， 右上腹部0.58%， 左下腹部0.03%。 在右下腹， 闌尾對於盲腸的相對位置， 各家統計不一， 這是由於闌尾根部雖較恒定在位於盲腸內後壁三條結腸帶彙集處， 但大多數人的闌尾有其獨立的系膜而極易遊移之故， 這就使得闌尾的尖部可指向任何方向， 不僅在個體之間有差異， 而且在同一個體的不同狀態下也可不同， 而在發炎時其體部位置或尖端指向的不同則可能因累及鄰近組織臟器的不同而表現出不同的症狀或體征。
一般臨床所謂“闌尾異位元”包括八種情況：(1)左位闌尾， 闌尾在腹正中線左側任何位置;(2)高位闌尾， 闌尾在臍水平線以上的位置;(3)低位闌尾， 闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內;(4)疝內闌尾，
(二)闌尾發育異常
1、節段性闌尾， 實為多發性闌尾閉鎖;
2、闌尾憩室;
3、闌尾過長， >20cm;
4、闌尾過粗， 直徑>2cm， 可達5cm;
5、短小闌尾，
6、闌尾缺如， 極罕見， 故手術中未找到闌尾時切不可輕率認定為闌尾缺如。
(三)闌尾畸形
1、闌尾部分重複;
2、闌尾完全重複;
3、袢狀闌尾;
4、闌尾盲腸重複。
(四)闌尾異位元組織
1、闌尾子宮內膜異位;
2、闌尾異位胰腺;
3、闌尾胃粘膜異位;
4、闌尾食管粘膜異位。
五、臨床要點
(一)闌尾易於發炎及炎症發展較快的相關解剖因素
1、闌尾壁內有大量淋巴組織， 容易招致血液及腸道的感染因數， 誘發炎症反應;
2、闌尾腔狹窄， 引流不暢而容易感染， 發炎的闌尾壁腫脹， 管腔更狹小， 造成闌尾腔梗阻;
3、闌尾粘膜能吸收水分， 容易形成糞石阻塞闌尾腔;
4、闌尾為盲管， 細長的管腔易被寄生蟲、食物殘渣等異物滯留而堵塞;
5、闌尾末端游離， 活動度大， 易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶;
6、闌尾本身彎曲多變， 胃腸道功能障礙時， 可引起闌尾肌的反射性痙攣， 促成闌尾扭轉、套疊;
7、闌尾動脈為終動脈， 血管痙攣時闌尾血運障礙甚至形成血管內栓塞， 易致闌尾壞疽、穿孔。
(二)關於急性闌尾炎的一些症狀體征
1、轉移性右下腹痛。 闌尾炎的疼痛是由於闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致。 痛覺資訊經內臟大神經傳入脊髓第十胸節鄰近節段，因內臟傳入神經纖維對痛覺反應遲鈍，對痛覺刺激的識別力差，缺乏定位性，往往表現為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時尚是內臟反射性痛。當闌尾炎症發展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時，由於腹膜壁層屬脊神經軀體感覺纖維支配，對痛覺敏感、定位準確，則出現右下腹闌尾所在位置的疼痛。
2、閉孔內肌試驗和腰大肌試驗。闌尾為盆位時可能接近閉孔內肌表面盆筋膜，此時若使右大腿屈曲、內旋，引出右下腹疼痛。另當闌尾位置較深，接近腰大肌，發炎後可刺激腰大肌，左側臥右大腿過伸引出右下腹痛。因而在教學醫院，當上級醫生考慮是否放手讓低年資醫生作闌尾手術時，常要查腰大肌試驗，若為陽性，提示闌尾位置可能較深，手術難度可能較大，則要上級醫生親自把關。
(三)術中尋找闌尾的途徑。對於急性闌尾炎手術，關鍵的步驟常常在於闌尾的尋找，其方法有：
1、根據術前查體，以壓痛最著點為中心作切口，常取為麥氏切口;
2、因盲腸三條結腸帶均匯於闌尾根，故循結腸帶追蹤為一較可靠途徑;
3、按闌尾常見部位尋找，即回盲瓣下方約2.5cm處，按“右手法則”(張金哲：右手于旋前位時，以回腸末端為拇指，中、環、小指握拳為盲腸，食指位置為闌尾)尋找食指所代表的闌尾，其體、尖部多見於盲腸前位、回腸前位、盲腸後位、盲腸下位等;
4、沿回盲腸系膜或回盲皺襞追索;
5、大網膜移位處;
6、滲液積膿集中處;
7、發炎的闌尾為一硬條索狀物，術中可以手指探尋這一感覺，這一法則常常為手術醫生所首選，但正規來講，因過多擾動腹膜腔易加重腸粘連，並不提倡將這一手法作為尋找闌尾的首要方法。另一方面，以手探摸時應注意鑒別女性的輸卵管，勿將其作為闌尾而誤切;
8、常見的變異部位，如盆位、肝下位;
9、回盲部無闌尾，可能闌尾位於腹膜後位、盲腸漿膜下壁內甚至盲腸腔內等特殊位置。
(四)術中特殊注意事項
1、術中禁忌擠壓闌尾。闌尾化膿時，細菌栓子可隨血流至門靜脈和肝內，引起兇險的化膿性門靜脈炎和肝膿腫。術中擠壓可促進這一情況發生、發展;
2、提取闌尾應輕巧。闌尾有迷走神經纖維分佈，在系膜內行走分佈於闌尾壁。術中牽拉闌尾系膜可引起迷走神經反射亢進，神經源性休克，並導致心跳、呼吸聚停。
(五)特殊人群闌尾炎
1、小兒。小兒闌尾淋巴組織豐富，肌層發育不完整，闌尾壁薄，加之闌尾動脈甚細小，易發生血運障礙，一旦闌尾發炎則易於壞死、穿孔。兒童大網膜短小，闌尾發炎、穿孔時不易被包裹局限，易迅速擴展為全腹
2、老年人。中老年人闌尾腔漸粘連、閉塞，闌尾炎發病率減少，但其血管、淋巴管多已硬化，發生炎症時易引起栓塞，闌尾迅速壞死;
3、妊娠期。由於子宮增大推擠，闌尾發炎機會增多，加之大網膜遊移受限，闌尾穿孔後不易局限。
關於小兒闌尾炎的一些問題(只提一些問題)
總體印象：
年齡越小的小兒，闌尾炎發病機會越小，但闌尾變異的機會、確診的難度、重症和晚期病變出現的機會越大。當然這不完全是一個直線的對應關係
新生兒闌尾炎
新生兒闌尾炎很少，有時我們用“極少”一詞。原因當然是出生後闌尾從一個錐形管變成真正的管形的過程仍在進行，錐形的管當然是更不易於發生梗阻的。而一旦發生，除了令父母驚恐而醫生百思不得其解的哭鬧發熱或嘔吐拒食之外，它難以表現什麼特殊的問題：它不會表示它的哭鬧是由於腹痛，當然所謂轉移性右下腹痛更無從談起;它的嘔吐加上發熱並不能讓多數醫生判斷與胃腸感冒或其他不適無關;最讓人頭痛的當然是它的肚子，“此時有沒有腹膜刺激征存在”常常會是一個讓會診的成人普外醫生發瘋的疑問(忽忽，後詳。不過作為專科醫生的我也沒有通過臨床檢查在術前診斷過闌尾炎)。因此，這些不幸的新生兒常常以明顯的全腹膜炎送至手術室，遭受剖腹探查的無奈打擊。
小嬰兒和幼兒闌尾炎
小嬰兒和幼兒(幾個月到三四歲不能明確表達意思之前)的闌尾炎在細心父母的仔細觀察下，可以發現異常的陣發性哭鬧(或“肚肚痛”的短句示意，或手捧腹部的特殊姿勢)，加上食欲減低和偶爾的嘔吐(胃內容物)，然後發熱。如果此時來診，醫生需要做的第一件事是設法保持患兒安靜平和的狀態，保證他們的安全(比如：不必令父母將其釋懷而孤零零置於白色的床單上，或者雖置於床上平臥，卻仍有與患兒最親近之人擁撫其上身)。對於經常光顧醫院的小兒，對白衣白床有反射性的畏懼，這就需要更多的耐心了，與家長合作，嘗試各種患兒可能起反應的方式令其安靜下來(比如任其緊抱親人，背對醫生，讓其親人哄其睡覺，或讓其親人先置一手于患兒腹部，說“哦哦哦，爸爸揉揉肚肚~~~”，待其入睡或安靜後，再悄悄將醫生的手換至患兒腹部)，輕柔捫摸，淺觸感覺全腹柔軟與否，再試從左下腹起稍施輕壓，體會抵抗情況，漸移至右下。一般由此可查知腹部壓痛情況。但如是後期病變加重，或因驚恐、不適等刺激，患兒極不合作，哭鬧不已，查體就變得更難進行，並且可靠性降低。我的經驗是：1、繼續努力使患兒安靜下來;2、延長腹部查體時間，索性就把檢查者的手固定在患兒腹部，使其在哭鬧不安中有一種退而求其次的適應，在適應後開始捫查，多次檢查手的適度運動，體會各部捫查時患兒反應的不同，如果反復在同一區域的捫壓均引發患兒哭鬧與抵抗的明顯增強，忽忽,該就是這裡了罷：))3、大膽的情況下，(前提當然是常規的那些應用指征判斷：)))使用少量鎮靜劑，患兒入睡後檢查，此時如為內科性疾病，常無壓痛，而如深壓某處時患兒總是出現痛苦表情，甚至哭鬧而醒，即為壓痛，提示病變所在;4、換個時間，再換個時間，再換個時間，反復檢查、對比(要是你說你太忙，病人太多，我明白，但有什麼辦法，小兒查體就這麼奢侈)
而事實是，由於上述檢查的困難與不確切，及難以體會和掌握，即使患兒早期因一些消化道症狀就診，也難於早期得到“闌尾炎”的診斷。故而，這個年齡段的闌尾炎常常以全腹膜炎(由於闌尾發育不完善及大網膜功能不足等原因)、右下腹包塊(常常發生於逐漸變化的壞疽性穿孔而非梗阻所致張力性穿孔病例，局部膿腫形成，當然也常有大網膜的功勞)、腸梗阻就診或轉診於外科。基於闌尾炎的高發病率，我也有理由建議反過來推測，當這個年齡段的小兒因全腹膜炎或右下腹痛壓性包塊，或伴有發熱白細胞升高等感染徵象的腸梗阻來診時，不妨首先考慮闌尾炎的問題。
另一個年齡段：會說話但不聽話
大概是三四歲到五六七歲不等，特點是他們能夠向家長表述腹痛等不適，但容易在疾病不適和醫生反復的檢查干擾(以及抽血檢查等強刺激的干擾)下失去耐心，拒絕與醫生合作。反復的查體使他們厭煩和抗拒，加上家長的順從(拒絕醫生在觀察過程中重複查體等)，這部分患兒在留院觀察中由早期疑診闌尾炎，或由早期輕症闌尾炎發展為闌尾周圍膿腫及穿孔全腹膜炎的不少。我痛心於經常遇到這種情況，最具代表性的是一位兒科醫生的小孩，一出現腹痛症狀即住院觀察治療，但觀察過程中作為兒科醫生的母親堅持自己觀察，不接受專科醫生的查體，七天后以全腹膜炎轉至我科，當然手術中發現闌尾已全然壞掉，根部都沒法包：(
對這部分患兒，向家長仔細詢問患兒失去耐心前的種種傾訴和表現非常重要。有時候，細心的、有健康常識的家長甚至可以提供轉移性右下腹痛的重要病史：)面對患兒，首要的問題仍然是力求使其安靜下來，表現合作。醫生或護士的友善口吻、安全的承諾、可以跟它交朋友的誘惑、合作將得到報償(當然得父母來兌現忽忽)的承諾、現實的糖果玩具等新奇玩意的誘惑、聲稱它自己也可以當醫生護士並教他看病的誘惑。。。。。。。一切可令他安靜或轉移注意力的誘惑均可試用(但請注意避免欺騙，這種心靈創傷帶來今後對醫生以及家長的不信任消除起來比較困難，超過目前檢查合作的益處)。在合作的情況下，查體的程式接近在成人所用的那樣。但如它的耐心不太好，或者你的耐心很好，不妨先“教”它捫診：用醫生的手拿起患兒的一手，象教學生那樣教它捫查腹部各處，這樣不僅可以增加醫生的親和力、分散患兒的注意力，使真正的壓痛更為突出，更重要的是，當有真正的壓痛存在時，你的手能明顯感覺到它的手出現抗拒某個部位的按壓，如果不是它發脾氣或碰巧腸痙攣之類的在此時發作，那就是壓痛點了：)如果它脾氣很大，總是哭鬧，你可以選擇：1、換個時間待其安靜再查;2、鎮靜(注意指征);3、讓家長控制其右手不能隨意活動，放任其左手，醫生按常規程式捫診，如果沒有壓痛，它哭鬧，但不一定抓你的手，如果有壓痛，他的左手會費很大力氣到右邊來抓你的手(當然我是指麥氏點附近有壓痛時)。如果按壓左側時不抓你的手卻在你按壓右下腹時來抓，確定係數較高。而若無論按壓哪裡它都會亂抓你的手，那就算這種方法失敗：
較大年齡兒
主要指能夠說話也基本能夠聽話、有一定克制力和與醫生合作能力的小兒，一般在四五歲以上，至青春期前(12歲左右)。他們的闌尾炎臨床表現接近成人，早期診斷相對較易，與成人相比，由於解剖結構的特點，病變向化膿、穿孔的進展仍然較快，故而在診斷闌尾炎後選擇手術治療的傾向性高於成人病例。此期患兒特別要注意的問題是：他們有說謊裝病和裝不病的可能：)
對這些小兒作問診和腹部查體，與成人要求大體一致。在病史採集中需要注意的是，他們的語言表述常常是不清楚、不確切的，特別是在症狀出現和變化的時間上缺乏概念。除反復向患兒本身確認症狀及其變化外，仍然需要向家長瞭解一些時間問題，以及旁觀症狀表現。查體上需要比檢查成人更多耐心，並且輕柔。查體中除詢問壓痛等問題配合檢查個，還應更多注意患兒表情與回答之間是否一致。如按壓某處時回答不痛，但出現保護性吸氣、異常不耐煩表情，甚至痛苦表情時，要考慮患兒是否會因怕打針、住院或手術而希望掩蓋身體的疾病狀態：)
12、13歲以上：
忽忽，權當成人對待罷：
查體的一些問題
除了前面各年齡段裡所提到的一些問題，還須要強調幾點：
1、小兒闌尾炎症狀體征跟成人的相比，變化度、不確定性、不典型性更大。不同的人、不同的時間、相同的人在不同時間作檢查而出現很大不同的情況非常多見。這不是說對小兒就沒有辦法確定體征了，只是說對於小兒腹部檢查請為不確定性留出更多的空間，或者換句話說：小心啊同志們：)
2、接著前一點說，小兒在發生闌尾炎及相繼的腹膜炎時，由於其腹肌發育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。在小兒腹部查體中，應注意防止兩個極端。一個極端是由於患兒哭鬧不安，查體中腹肌總是處於緊張狀態，此時誤認為全腹肌緊張，全腹膜炎存在;另一個極端是，在腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎症發生，卻無明顯的肌緊張，此時“肌緊張”的程度判定特別對於經常處理成人問題的普外醫生而言，常難以掌握，易於誤判為“腹軟”。對於第一種情況，患兒吸氣間歇時醫生的手感特別重要，如無腹膜炎症，儘管患兒持續哭鬧，但吸氣的瞬間腹部會突然變得柔軟，而在腹膜炎症時，吸氣間歇腹部不明顯放鬆。對於第二種情況，經驗的積累較為重要，並注意保持對這一特殊人群腹部查體特殊性的警醒，但有一點可能更實用：腹膜炎時肌緊張可能不明顯，但較大範圍的壓痛以及遠處反彈引出異常痛苦反應提示腹腔炎症。
3、反複查體至關重要。密切定時複查腹部體征，這可以使不夠確定的體征變得明確。更重要的原因：小兒闌尾病變普遍進展迅速。
4、細心的醫生可能會發現，我所描述的腹部查體似乎並不合符規範，因為視聽叩觸四診中，我好象只談到觸診一部分。忽忽，你是對的：)我前面已經申明過，在這裡我不打算全面描述小兒闌尾炎的各個方面，只談一些問題。並且，在實際的臨床工作中，對於大多數闌尾炎患兒而言，腹部外形顏色之類沒有什麼改變(腹脹也不是特異性的)，腸鳴活躍與否應該聽聽，但就闌尾炎(而非其誘因如胃腸炎，或其繼發病變如腹膜炎)本身而言，沒有特異性診斷價值，叩診可以瞭解一下腸氣的分佈情況，但小兒的移濁一來難以查出，二來假陽性太多，故而也是意義不夠大：))所以，我們最重視(不是只重視哈)的還是腹部的觸診。
前陣一位普外醫生朋友向我抱怨：遇到有外科問題的小兒最麻煩了，跟書上寫的東東簡直就不一樣，都不知道怎麼下手。我想，很多成人外科醫生都會碰到小兒病人，這可能是一個比較普遍的問題。今日有空，把我腦袋裡相關的一些東西抓出來，胡亂貼在這裡，可能會有醫生朋友覺得有用：
1、老年人。中老年人闌尾腔漸粘連、閉塞，闌尾炎發病率減少，但其血管、淋巴管多已硬化，發生炎症時易引起栓塞，闌尾迅速壞死;
2、妊娠期。由於子宮增大推擠，闌尾發炎機會增多，加之大網膜遊移受限，闌尾穿孔後不易局限。
痛覺資訊經內臟大神經傳入脊髓第十胸節鄰近節段，因內臟傳入神經纖維對痛覺反應遲鈍，對痛覺刺激的識別力差，缺乏定位性，往往表現為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時尚是內臟反射性痛。當闌尾炎症發展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時，由於腹膜壁層屬脊神經軀體感覺纖維支配，對痛覺敏感、定位準確，則出現右下腹闌尾所在位置的疼痛。
2、閉孔內肌試驗和腰大肌試驗。闌尾為盆位時可能接近閉孔內肌表面盆筋膜，此時若使右大腿屈曲、內旋，引出右下腹疼痛。另當闌尾位置較深，接近腰大肌，發炎後可刺激腰大肌，左側臥右大腿過伸引出右下腹痛。因而在教學醫院，當上級醫生考慮是否放手讓低年資醫生作闌尾手術時，常要查腰大肌試驗，若為陽性，提示闌尾位置可能較深，手術難度可能較大，則要上級醫生親自把關。
(三)術中尋找闌尾的途徑。對於急性闌尾炎手術，關鍵的步驟常常在於闌尾的尋找，其方法有：
1、根據術前查體，以壓痛最著點為中心作切口，常取為麥氏切口;
2、因盲腸三條結腸帶均匯於闌尾根，故循結腸帶追蹤為一較可靠途徑;
3、按闌尾常見部位尋找，即回盲瓣下方約2.5cm處，按“右手法則”(張金哲：右手于旋前位時，以回腸末端為拇指，中、環、小指握拳為盲腸，食指位置為闌尾)尋找食指所代表的闌尾，其體、尖部多見於盲腸前位、回腸前位、盲腸後位、盲腸下位等;
4、沿回盲腸系膜或回盲皺襞追索;
5、大網膜移位處;
6、滲液積膿集中處;
7、發炎的闌尾為一硬條索狀物，術中可以手指探尋這一感覺，這一法則常常為手術醫生所首選，但正規來講，因過多擾動腹膜腔易加重腸粘連，並不提倡將這一手法作為尋找闌尾的首要方法。另一方面，以手探摸時應注意鑒別女性的輸卵管，勿將其作為闌尾而誤切;
8、常見的變異部位，如盆位、肝下位;
9、回盲部無闌尾，可能闌尾位於腹膜後位、盲腸漿膜下壁內甚至盲腸腔內等特殊位置。
(四)術中特殊注意事項
1、術中禁忌擠壓闌尾。闌尾化膿時，細菌栓子可隨血流至門靜脈和肝內，引起兇險的化膿性門靜脈炎和肝膿腫。術中擠壓可促進這一情況發生、發展;
2、提取闌尾應輕巧。闌尾有迷走神經纖維分佈，在系膜內行走分佈於闌尾壁。術中牽拉闌尾系膜可引起迷走神經反射亢進，神經源性休克，並導致心跳、呼吸聚停。
(五)特殊人群闌尾炎
1、小兒。小兒闌尾淋巴組織豐富，肌層發育不完整，闌尾壁薄，加之闌尾動脈甚細小，易發生血運障礙，一旦闌尾發炎則易於壞死、穿孔。兒童大網膜短小，闌尾發炎、穿孔時不易被包裹局限，易迅速擴展為全腹
2、老年人。中老年人闌尾腔漸粘連、閉塞，闌尾炎發病率減少，但其血管、淋巴管多已硬化，發生炎症時易引起栓塞，闌尾迅速壞死;
3、妊娠期。由於子宮增大推擠，闌尾發炎機會增多，加之大網膜遊移受限，闌尾穿孔後不易局限。
關於小兒闌尾炎的一些問題(只提一些問題)
總體印象：
年齡越小的小兒，闌尾炎發病機會越小，但闌尾變異的機會、確診的難度、重症和晚期病變出現的機會越大。當然這不完全是一個直線的對應關係
新生兒闌尾炎
新生兒闌尾炎很少，有時我們用“極少”一詞。原因當然是出生後闌尾從一個錐形管變成真正的管形的過程仍在進行，錐形的管當然是更不易於發生梗阻的。而一旦發生，除了令父母驚恐而醫生百思不得其解的哭鬧發熱或嘔吐拒食之外，它難以表現什麼特殊的問題：它不會表示它的哭鬧是由於腹痛，當然所謂轉移性右下腹痛更無從談起;它的嘔吐加上發熱並不能讓多數醫生判斷與胃腸感冒或其他不適無關;最讓人頭痛的當然是它的肚子，“此時有沒有腹膜刺激征存在”常常會是一個讓會診的成人普外醫生發瘋的疑問(忽忽，後詳。不過作為專科醫生的我也沒有通過臨床檢查在術前診斷過闌尾炎)。因此，這些不幸的新生兒常常以明顯的全腹膜炎送至手術室，遭受剖腹探查的無奈打擊。
小嬰兒和幼兒闌尾炎
小嬰兒和幼兒(幾個月到三四歲不能明確表達意思之前)的闌尾炎在細心父母的仔細觀察下，可以發現異常的陣發性哭鬧(或“肚肚痛”的短句示意，或手捧腹部的特殊姿勢)，加上食欲減低和偶爾的嘔吐(胃內容物)，然後發熱。如果此時來診，醫生需要做的第一件事是設法保持患兒安靜平和的狀態，保證他們的安全(比如：不必令父母將其釋懷而孤零零置於白色的床單上，或者雖置於床上平臥，卻仍有與患兒最親近之人擁撫其上身)。對於經常光顧醫院的小兒，對白衣白床有反射性的畏懼，這就需要更多的耐心了，與家長合作，嘗試各種患兒可能起反應的方式令其安靜下來(比如任其緊抱親人，背對醫生，讓其親人哄其睡覺，或讓其親人先置一手于患兒腹部，說“哦哦哦，爸爸揉揉肚肚~~~”，待其入睡或安靜後，再悄悄將醫生的手換至患兒腹部)，輕柔捫摸，淺觸感覺全腹柔軟與否，再試從左下腹起稍施輕壓，體會抵抗情況，漸移至右下。一般由此可查知腹部壓痛情況。但如是後期病變加重，或因驚恐、不適等刺激，患兒極不合作，哭鬧不已，查體就變得更難進行，並且可靠性降低。我的經驗是：1、繼續努力使患兒安靜下來;2、延長腹部查體時間，索性就把檢查者的手固定在患兒腹部，使其在哭鬧不安中有一種退而求其次的適應，在適應後開始捫查，多次檢查手的適度運動，體會各部捫查時患兒反應的不同，如果反復在同一區域的捫壓均引發患兒哭鬧與抵抗的明顯增強，忽忽,該就是這裡了罷：))3、大膽的情況下，(前提當然是常規的那些應用指征判斷：)))使用少量鎮靜劑，患兒入睡後檢查，此時如為內科性疾病，常無壓痛，而如深壓某處時患兒總是出現痛苦表情，甚至哭鬧而醒，即為壓痛，提示病變所在;4、換個時間，再換個時間，再換個時間，反復檢查、對比(要是你說你太忙，病人太多，我明白，但有什麼辦法，小兒查體就這麼奢侈)
而事實是，由於上述檢查的困難與不確切，及難以體會和掌握，即使患兒早期因一些消化道症狀就診，也難於早期得到“闌尾炎”的診斷。故而，這個年齡段的闌尾炎常常以全腹膜炎(由於闌尾發育不完善及大網膜功能不足等原因)、右下腹包塊(常常發生於逐漸變化的壞疽性穿孔而非梗阻所致張力性穿孔病例，局部膿腫形成，當然也常有大網膜的功勞)、腸梗阻就診或轉診於外科。基於闌尾炎的高發病率，我也有理由建議反過來推測，當這個年齡段的小兒因全腹膜炎或右下腹痛壓性包塊，或伴有發熱白細胞升高等感染徵象的腸梗阻來診時，不妨首先考慮闌尾炎的問題。
另一個年齡段：會說話但不聽話
大概是三四歲到五六七歲不等，特點是他們能夠向家長表述腹痛等不適，但容易在疾病不適和醫生反復的檢查干擾(以及抽血檢查等強刺激的干擾)下失去耐心，拒絕與醫生合作。反復的查體使他們厭煩和抗拒，加上家長的順從(拒絕醫生在觀察過程中重複查體等)，這部分患兒在留院觀察中由早期疑診闌尾炎，或由早期輕症闌尾炎發展為闌尾周圍膿腫及穿孔全腹膜炎的不少。我痛心於經常遇到這種情況，最具代表性的是一位兒科醫生的小孩，一出現腹痛症狀即住院觀察治療，但觀察過程中作為兒科醫生的母親堅持自己觀察，不接受專科醫生的查體，七天后以全腹膜炎轉至我科，當然手術中發現闌尾已全然壞掉，根部都沒法包：(
對這部分患兒，向家長仔細詢問患兒失去耐心前的種種傾訴和表現非常重要。有時候，細心的、有健康常識的家長甚至可以提供轉移性右下腹痛的重要病史：)面對患兒，首要的問題仍然是力求使其安靜下來，表現合作。醫生或護士的友善口吻、安全的承諾、可以跟它交朋友的誘惑、合作將得到報償(當然得父母來兌現忽忽)的承諾、現實的糖果玩具等新奇玩意的誘惑、聲稱它自己也可以當醫生護士並教他看病的誘惑。。。。。。。一切可令他安靜或轉移注意力的誘惑均可試用(但請注意避免欺騙，這種心靈創傷帶來今後對醫生以及家長的不信任消除起來比較困難，超過目前檢查合作的益處)。在合作的情況下，查體的程式接近在成人所用的那樣。但如它的耐心不太好，或者你的耐心很好，不妨先“教”它捫診：用醫生的手拿起患兒的一手，象教學生那樣教它捫查腹部各處，這樣不僅可以增加醫生的親和力、分散患兒的注意力，使真正的壓痛更為突出，更重要的是，當有真正的壓痛存在時，你的手能明顯感覺到它的手出現抗拒某個部位的按壓，如果不是它發脾氣或碰巧腸痙攣之類的在此時發作，那就是壓痛點了：)如果它脾氣很大，總是哭鬧，你可以選擇：1、換個時間待其安靜再查;2、鎮靜(注意指征);3、讓家長控制其右手不能隨意活動，放任其左手，醫生按常規程式捫診，如果沒有壓痛，它哭鬧，但不一定抓你的手，如果有壓痛，他的左手會費很大力氣到右邊來抓你的手(當然我是指麥氏點附近有壓痛時)。如果按壓左側時不抓你的手卻在你按壓右下腹時來抓，確定係數較高。而若無論按壓哪裡它都會亂抓你的手，那就算這種方法失敗：
較大年齡兒
主要指能夠說話也基本能夠聽話、有一定克制力和與醫生合作能力的小兒，一般在四五歲以上，至青春期前(12歲左右)。他們的闌尾炎臨床表現接近成人，早期診斷相對較易，與成人相比，由於解剖結構的特點，病變向化膿、穿孔的進展仍然較快，故而在診斷闌尾炎後選擇手術治療的傾向性高於成人病例。此期患兒特別要注意的問題是：他們有說謊裝病和裝不病的可能：)
對這些小兒作問診和腹部查體，與成人要求大體一致。在病史採集中需要注意的是，他們的語言表述常常是不清楚、不確切的，特別是在症狀出現和變化的時間上缺乏概念。除反復向患兒本身確認症狀及其變化外，仍然需要向家長瞭解一些時間問題，以及旁觀症狀表現。查體上需要比檢查成人更多耐心，並且輕柔。查體中除詢問壓痛等問題配合檢查個，還應更多注意患兒表情與回答之間是否一致。如按壓某處時回答不痛，但出現保護性吸氣、異常不耐煩表情，甚至痛苦表情時，要考慮患兒是否會因怕打針、住院或手術而希望掩蓋身體的疾病狀態：)
12、13歲以上：
忽忽，權當成人對待罷：
查體的一些問題
除了前面各年齡段裡所提到的一些問題，還須要強調幾點：
1、小兒闌尾炎症狀體征跟成人的相比，變化度、不確定性、不典型性更大。不同的人、不同的時間、相同的人在不同時間作檢查而出現很大不同的情況非常多見。這不是說對小兒就沒有辦法確定體征了，只是說對於小兒腹部檢查請為不確定性留出更多的空間，或者換句話說：小心啊同志們：)
2、接著前一點說，小兒在發生闌尾炎及相繼的腹膜炎時，由於其腹肌發育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。在小兒腹部查體中，應注意防止兩個極端。一個極端是由於患兒哭鬧不安，查體中腹肌總是處於緊張狀態，此時誤認為全腹肌緊張，全腹膜炎存在;另一個極端是，在腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎症發生，卻無明顯的肌緊張，此時“肌緊張”的程度判定特別對於經常處理成人問題的普外醫生而言，常難以掌握，易於誤判為“腹軟”。對於第一種情況，患兒吸氣間歇時醫生的手感特別重要，如無腹膜炎症，儘管患兒持續哭鬧，但吸氣的瞬間腹部會突然變得柔軟，而在腹膜炎症時，吸氣間歇腹部不明顯放鬆。對於第二種情況，經驗的積累較為重要，並注意保持對這一特殊人群腹部查體特殊性的警醒，但有一點可能更實用：腹膜炎時肌緊張可能不明顯，但較大範圍的壓痛以及遠處反彈引出異常痛苦反應提示腹腔炎症。
3、反複查體至關重要。密切定時複查腹部體征，這可以使不夠確定的體征變得明確。更重要的原因：小兒闌尾病變普遍進展迅速。
4、細心的醫生可能會發現，我所描述的腹部查體似乎並不合符規範，因為視聽叩觸四診中，我好象只談到觸診一部分。忽忽，你是對的：)我前面已經申明過，在這裡我不打算全面描述小兒闌尾炎的各個方面，只談一些問題。並且，在實際的臨床工作中，對於大多數闌尾炎患兒而言，腹部外形顏色之類沒有什麼改變(腹脹也不是特異性的)，腸鳴活躍與否應該聽聽，但就闌尾炎(而非其誘因如胃腸炎，或其繼發病變如腹膜炎)本身而言，沒有特異性診斷價值，叩診可以瞭解一下腸氣的分佈情況，但小兒的移濁一來難以查出，二來假陽性太多，故而也是意義不夠大：))所以，我們最重視(不是只重視哈)的還是腹部的觸診。
前陣一位普外醫生朋友向我抱怨：遇到有外科問題的小兒最麻煩了，跟書上寫的東東簡直就不一樣，都不知道怎麼下手。我想，很多成人外科醫生都會碰到小兒病人，這可能是一個比較普遍的問題。今日有空，把我腦袋裡相關的一些東西抓出來，胡亂貼在這裡，可能會有醫生朋友覺得有用：
1、老年人。中老年人闌尾腔漸粘連、閉塞，闌尾炎發病率減少，但其血管、淋巴管多已硬化，發生炎症時易引起栓塞，闌尾迅速壞死;
2、妊娠期。由於子宮增大推擠，闌尾發炎機會增多，加之大網膜遊移受限，闌尾穿孔後不易局限。
