小兒紫癜的問診

紫癜是小兒常見的出血性疾病之一， 臨床以血液溢於肌膚， 出現紫斑或瘀點為主要特徵。 常伴鼻衄、齒衄、嘔血、尿血、便血等， 又稱為“紫斑”， 可歸屬“血證”範疇。 本病的發生可由很多原因引起， 主要緣于時邪外感、氣血虧虛、陰虛火旺及瘀血阻滯。 其病機要點為邪熱灼傷血絡， 或氣虛不能攝血；或虛火內擾， 血隨火動；或氣滯血瘀， 血離常道。 由此導致血液外溢， 離經之血溢于肌膚而成本病。 《小兒衛生總微論方·血溢論》指出：“小兒諸血溢者， 由熱乘於血氣也。 血得熱則流溢， 隨氣而上， 從鼻出血者為鼽衄；從口出血者多則為吐血，

少則為唾血， 若流溢滲入大腸而下者， 則為便血， 滲入小腸而下者， 為溺血。 ”本病證情輕， 病程短者， 一般預後良好， 若證情較重， 出血不止者， 可危及小兒生命， 紫斑伴溺血者則常見病程遷延數年不愈。 中醫治療本病以止血為總則， 並據其病因不同， 隨證靈活辨證施治。

西醫的過敏性紫癜、特發性血小板減少性紫癜等屬於本病範疇。

（一）問診要點

本病以皮膚紫斑、瘀點為主要特徵。 臨床應注意詢問起病情況、紫癜發生部位、紫癜分佈是否對稱以及是否高出皮膚等， 以明確診斷。 還應詢問有無發熱、貧血、神志精神狀況等， 以同溫熱病發斑、再生障礙性貧血等病相鑒別。

本病在臨證時一般通過詢問出血部位、出血量、血色、起病緩急及全身伴隨症狀等來判定病之寒熱虐實。

一般出血見於上部諸竅， 血量較多， 色赤鮮紅， 起病較急， 伴見身熱口渴， 尿赤便幹者， 多屬實、屬熱；反之出血見於下部， 便血、尿血， 血量不多， 血色較淡， 起病緩慢， 伴見午後潮熱或倦怠無力， 面色蒼白者， 則以虛證居多。

（二）分型問診

1.風熱傷絡

問診：身熱， 微惡風寒， 皮膚出現紫斑， 以四肢多見， 尤以下肢及臀部為著， 分佈一般對稱， 斑色鮮紅， 大小形態不一， 甚至融合成片。 伴見噁心嘔吐， 頭痛， 日渴， 腰痛， 便血， 尿血， 關節腫痛。

治法：疏風清熱， 涼血止血。 方用銀翹散合升麻葛根東加減。 若腰痛便血， 加地榆炭、苦參；尿血者， 加白茅根、小薊。

2.血熱妄行

問診：起病較急， 出血較重， 皮膚瘀斑瘀點， 斑色鮮紅或紫黑，

甚則瘀斑成片， 或伴鼻衄， 齒衄， 尿血， 便血， 心煩口渴， 壯熱面赤， 尿赤便幹。

治法：清熱解毒， 涼血化斑。 方用犀角地黃東加味。 出血較重者， 加藕節、白茅根、仙鶴草、茜草。

3.陰虛火旺

問診：皮膚紫斑時作時止， 可伴鼻衄齒衄， 低熱盜汗， 五心煩熱， 口燥咽幹。

治法：滋陰降火， 涼血止血。 方用大補陰煎加減， 午後潮熱者， 加地骨皮、銀柴胡。 出血明顯者， 加白茅根、茜草根、三七粉。

4.瘀血阻絡

問診：皮膚瘀斑瘀點， 斑色紫暗， 或伴大便下血， 噁心嘔吐， 或伴關節腫痛， 或腹痛時作， 甚則腹中積塊。

治法：行氣活血， 散瘀止血。 方用桃紅四物東加減。 腰痛劇烈者， 加元胡、香附。

5.氣不攝血

問診：久病不愈， 皮膚紫癜反復出現， 斑色較淡。 伴面色蒼白或萎黃， 頭暈心悸，

神疲乏力， 鼻衄、齒衄。

治法：補氣攝血， 養血止血。 方用歸脾東加減。 紫癜量多者， 加仙鶴草、棕櫚炭。