重度痤瘡頑固疾 巧用經方見效奇

謝某， 男， 16歲， 於 2015年11月21日初診。 患者患有面頸部重度痤瘡4年餘， 經用中、西醫治療效果不明顯。 患者體型偏瘦， 面頸部散在痤瘡， 最大約5×5毫米， 痤瘡部位皮膚發紅， 局部可見膿皰， 伴有疼痛， 納穀佳， 寐可， 小便調， 大便1天1～2次， 質地時幹時稀， 舌淡紅苔薄黃， 脈微滑。

辨證：三陽合病。

處方：小柴胡湯合清胃散加減。 柴胡20克， 黃芩30克， 桂枝5克， 赤芍15克， 黃連12克， 石膏 30克， 升麻30克， 夏枯草30克， 紫花地丁30克， 皂角刺10克， 白花蛇舌草30克， 茯苓15克， 丹參30克， 防風20克， 辛夷10克， 千里光15克， 14劑， 每日1劑， 水煎300毫升， 分3次飯後溫服， 忌辛辣飲食。

二診（2015年12月5日）：面部膿皰較前減少，

餘症如前， 舌淡紅苔白微膩， 脈微滑， 於一診處方中加入桃仁10克， 繼服14劑。 煎服法同上。

三診（2015年12月19日）：面頸部痤瘡較前減少， 最大處的痤瘡減小為2×1.5毫米， 皮膚較前轉淡， 膿皰消失， 疼痛感也較前減輕， 大便調， 舌淡紅苔白微膩， 脈滑。 藥已中的， 效不更方， 但結合舌脈來看， 患者目前體內濕偏重， 故于二診方中加入薏苡仁20克， 服14劑。 煎服法同上。 2016年5月20日隨訪， 症狀大為改善。

按：患者面頸部痤瘡並伴有膿皰當屬於西醫重度痤瘡。 處方依據《傷寒論》第219條中“三陽合病……面垢……”的描述。 患者目前的痤瘡以面部為主， 且三陽經脈之氣皆上承於面， 痤瘡部位皮膚發紅， 局部可見膿皰， 舌淡紅苔薄黃， 脈微滑。 宗《傷寒論》辨證為三陽合病， 選用小柴胡湯合清胃散加減。

《湯頭歌訣》載：“清胃散用升麻連， 當歸生地丹皮全， 或加石膏清胃熱。 ”加入石膏既暗合《湯頭歌訣》之旨， 又暗合白虎湯之意；加入少量桂枝通絡， 加赤芍入血分以涼血活血， 加夏枯草散結消瘡、皂角刺消腫排膿、紫花地丁清熱涼血消腫、千里光清熱消瘡、丹參涼血消癰；宗《喉科家訓》把主治頭面風熱或頰項痰毒、風熱牙痛的牛蒡解肌湯中的夏枯草換做防風， 故加入防風、辛夷以升散面部游離之伏火；最巧妙之處在于方中加入清熱解毒利濕的白花蛇舌草、健脾利濕的茯苓以健脾利濕， 一是防藥物敗胃， 二是給邪氣以出路。

二診：患者服藥14劑後， 藥已見效， 考慮患者久病存瘀， 故加入桃仁以祛瘀。 三診：患者服藥28劑後，

痤瘡範圍及大小均較前明顯縮小， 膿皰消失， 藥已中的， 但結合當前舌脈來看， 患者濕象漸顯， 故加入薏苡仁20克以加強祛濕之力。