再生障礙性貧血的治療

包括病因治療、支持療法和促進骨髓造血功能恢復的各種措施。 慢性型一般以雄激素為主， 輔以其他綜合治療， 經過長期不懈的努力， 才能取得滿意療效， 不少病例血紅蛋白恢復正常， 但血小板長期處於較低水準， 臨床無出血表現， 可恢復輕工作。 急性型預後差， 上述治療常無效， 診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。

（一）支持療法：凡有可能引起骨髓損害的物質均應設法去除， 禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。 積極做好個人衛生和護理工作。 對粒細胞缺乏者宜保護性隔離，

積極預防感染。 輸血要掌握指征， 準備做骨髓移植者， 移植前輸血會直接影響其成功率， 尤其不能輸家族成員的血。 一般以輸入濃縮紅細胞為妥。 嚴重出血者宜輸入濃縮血小板， 採用單產或HLA相合的血小板輸注可提高療效。 反復輸血者宜應用去鐵胺排鐵治療。

（二）雄激素：為治療慢性再障首選藥物。 常用雄激素有四類：

①17α-烷基雄激素類：如司坦唑（康力龍， Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍（oxｙmetholonE）、氟甲睾酮（fluoxｙmetholonE）、大力補（Dianabol）等；

②睾丸素酯類：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、環戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又稱"巧理寶"；

③非17α-烷基雄激素類：如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等；

④中間活性代謝產物：如本膽脘醇酮和達那唑（Danazol）等。

睾酮進入體內， 在腎組織和巨噬細胞內， 通過5α-降解酶的作用， 形成活力更強的5α-雙氫睾酮， 促使腎臟產生紅細胞生成素， 巨噬細胞產生粒巨噬細胞集落刺激因數；在肝臟和腎髓質記憶體在5β-降解酶， 使睾酮降解為5β-雙氫睾酮和本膽烷醇酮， 後兩者對造血幹細胞具有直接刺激作用， 促使其增殖和分化。 因此雄激素必須在一定量殘存的造血幹細胞基礎上， 才能發揮作用， 急性、嚴重再障常無效。 慢性再障有一定的療效， 但用藥劑量要大， 持續時間要長。 丙酸睾丸酮50～100Mg/d肌肉注射， 康力龍6～12mg/D口服， 安雄120～160mg/d口服， 巧理寶250mG每週二次肌肉注射， 療程至少6個月以上。 國內報告的有效率為34．9％～81％， 緩解率19％～54％。 紅系療效較好， 一般治後一個月網織紅細胞開始上升， 隨後血紅蛋白上升， 2個月後白細胞開始上升， 但血小板多難以恢復。 部分患者對雄激素有依賴性， 停藥後復發率達25％～50％。 復發後再用藥， 仍可有效。 丙酸睾酮的男性化副作用較大， 出現痤瘡、毛髮增多、聲音變粗、女性閉經、兒童骨成熟加速及骨骺早期融合， 且有一定程度的水鈉瀦留。 丙睾肌注多次後局部常發生硬塊， 宜多處輪換注射。 17α烷基類雄激素男性化副反應較丙睾為輕， 但肝臟毒性反應顯著大於丙睾， 多數病人服藥後出現穀丙轉氨酶升高， 嚴重者發生肝內膽汁瘀積性黃疸， 少數甚至出現肝血管肉瘤和肝癌， 但停藥後可消散。

（三）骨髓移植：是治療幹細胞缺陷引起再障的最佳方法， 且能達到根治的目的。 一旦確診嚴重型或極嚴重型再障，

年齡＜20歲， 有HLA配型相符供者， 在有條件的醫院應首選異基因骨髓移植， 移植後長期無病存活率可達60％～80％， 但移植需儘早進行， 因初診者常輸紅細胞和血小板， 這樣易使受者對獻血員次要組織相容性抗原致敏， 導致移植排斥發生率升高。 對確診後未輸過血或輸血次數很少者， 預處理方案可用環磷醯胺每天50mg/kG連續靜滴4天。 國內已開始應用異基因骨髓移植治療嚴重再障， 並已有獲得成功報導。 凡移植成功者則可望治癒。 胎肝細胞懸液輸注治療再障國內已廣泛開展， 有認為可促進或輔助造血功能恢復， 其確切的療效和機理尚有待於進一步研究。

（四）免疫抑制劑：適用於年齡大於40歲或無合適供髓者的嚴重型再障。

最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）。 其機理主要可能通過去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制， 也有認為尚有免疫刺激作用， 通過產生較多造血調節因數促進幹細胞增殖， 此外可能對造血幹細胞本身還有直接刺激作用。 劑量因來源不同而異， 馬ALG10～15mg/（kg?d）， 兔ATG2．5～4．0mg/（kg?D）， 共5天， 用生理鹽水稀釋後， 先皮試， 然後緩慢從大靜脈內滴注， 如無反應， 則全量在8～12小時內滴完；同時靜滴氫化考的松， 1／2劑量在ALG／ATG滴注前， 另1／2在滴注後用。 患者最好給予保護性隔離。 為預防血清病， 宜在第5天后口服強的松1mg/（kg?d）， 第15天后減半， 到第30天停用。 不宜應用大劑量腎上腺皮質激素， 以免引起股骨頭無菌性壞死。 療效要1個月以後， 有的要3個月以後才開始出現。 嚴重型再障的有效率可達40％～70％，有效者50％可獲長期生存。不良反應有發熱、寒顫、皮疹等過敏反應，以及中性粒細胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發生靜脈炎，血清病在治療後7～10天出現。環孢菌素A（CSA）也是治療嚴重型再障的常用藥物，由於應用方便、安全，因此比ALG／ATG更常用，其機理可能選擇性作用於T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的啟動和增殖，抑制產生ＩL-2和γ干擾素。劑量為10～12mg／（kg?d），多數病例需要長期維持治療，維持量2～5mg/（kg?d）。對嚴重再障有效率也可達50％～60％，出現療效時間也需要1～2月以上。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜採用血藥濃度監測，安全有效血濃度範圍為300～500ng/ml。現代免疫抑制劑治療嚴重型再障療效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有遠期併發症，如出現克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。

（五）中醫藥：治宜補腎為本，兼益氣活血。常用中藥為鹿角膠、仙茅、仙靈脾、黃芪、生熟地、首烏、當歸、蓯蓉、巴戟、補骨脂、菟絲子、枸杞子、阿膠等。國內治療慢性再障常用雄激素合併中醫補腎法治療。

（六）造血細胞因數和聯合治療：再障是造血幹細胞疾病引起的貧血，內源性血漿EPO水平均在500u/L以上，採用重組人EPO治療再障必需大劑量才可能有效，一般劑量是不會取得任何效果。重組人集落刺激因數包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細胞，減少感染可能有一定效果，但對改善貧血和血小板減少效果不佳，除非大劑量應用。但造血細胞因數價格昂貴，因此目前僅限於重型再障免疫抑制劑治療時的輔助用藥，如應用ALG／ATG治療重型再障，常因出現嚴重粒細胞缺乏而併發感染，導致早期死亡。若該時合併應用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。聯合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG／ATG和CSA聯合治療，CSA和雄激素聯合治療等，歐洲血液和骨髓移植組採用ALG、CSA、甲基強的松龍和rhG-CSF聯合治療，對重型再障有效率已提高到82％。

嚴重型再障的有效率可達40％～70％，有效者50％可獲長期生存。不良反應有發熱、寒顫、皮疹等過敏反應，以及中性粒細胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發生靜脈炎，血清病在治療後7～10天出現。環孢菌素A（CSA）也是治療嚴重型再障的常用藥物，由於應用方便、安全，因此比ALG／ATG更常用，其機理可能選擇性作用於T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的啟動和增殖，抑制產生ＩL-2和γ干擾素。劑量為10～12mg／（kg?d），多數病例需要長期維持治療，維持量2～5mg/（kg?d）。對嚴重再障有效率也可達50％～60％，出現療效時間也需要1～2月以上。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜採用血藥濃度監測，安全有效血濃度範圍為300～500ng/ml。現代免疫抑制劑治療嚴重型再障療效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有遠期併發症，如出現克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。

（五）中醫藥：治宜補腎為本，兼益氣活血。常用中藥為鹿角膠、仙茅、仙靈脾、黃芪、生熟地、首烏、當歸、蓯蓉、巴戟、補骨脂、菟絲子、枸杞子、阿膠等。國內治療慢性再障常用雄激素合併中醫補腎法治療。

（六）造血細胞因數和聯合治療：再障是造血幹細胞疾病引起的貧血，內源性血漿EPO水平均在500u/L以上，採用重組人EPO治療再障必需大劑量才可能有效，一般劑量是不會取得任何效果。重組人集落刺激因數包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細胞，減少感染可能有一定效果，但對改善貧血和血小板減少效果不佳，除非大劑量應用。但造血細胞因數價格昂貴，因此目前僅限於重型再障免疫抑制劑治療時的輔助用藥，如應用ALG／ATG治療重型再障，常因出現嚴重粒細胞缺乏而併發感染，導致早期死亡。若該時合併應用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。聯合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG／ATG和CSA聯合治療，CSA和雄激素聯合治療等，歐洲血液和骨髓移植組採用ALG、CSA、甲基強的松龍和rhG-CSF聯合治療，對重型再障有效率已提高到82％。