辨治膜性腎病不離“扶正祛邪”

膜性腎病（MN）又稱膜性腎小球病或膜性腎小球腎炎， 目前MN分為特發性和繼發性兩種， 且以前者較常見， 其部分可自行緩解， 預後不良因素包括嚴重蛋白尿、高血壓、年齡、男性和腎功能損害；而繼發性MN預後不良因素包括感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等。 MN屬中醫學“水腫”“尿濁”“膏淋”等範疇， 其病機多責之於脾、腎、膀胱正氣不足， 兼有邪實內阻， 臨床多表現為水腫、尿少、乏力、噁心等。

MN病機複雜， 屬難治性腎小球腎炎， 若控制欠佳， 將發展為腎功能衰竭。 筆者認為， MN之所以纏綿難愈， 主要因患者正氣不足， 病邪深固，

病損較重， 邪正雙方相持， 治療難以取效。 所以， 為了取得滿意療效， 醫者須長期堅持扶正祛邪的治療理念。 今舉一例， 與諸位共同探討。

劉××， 女， 52歲， 於2008年9月18日入院。

主訴：“雙下肢輕度浮腫2月餘”。 患者2個月前無明顯誘因出現雙下肢及眼瞼浮腫， 皮膚瘙癢， 無惡寒發熱、多飲、多食、多尿、腰痛等。 舌質紅， 苔薄， 脈細。 外院腎穿提示：膜性腎病Ⅲ期。 經治療， 患者水腫症狀稍有減輕。 後為求中醫治療， 遂來我院就診。 查尿：鏡檢紅細胞6～8個/HP， 蛋白（++++）， 紅細胞（++++）， 24h尿蛋白定量3.948克。 中醫辨為：水腫（脾腎氣虛、水濕阻滯證）。 治以補腎健脾、利水消腫。 方藥：生地黃18克， 熟地黃18克， 丹皮9克， 澤瀉15克， 茯苓18克， 黃芪50克， 青風藤18克， 雞血藤15克， 金櫻子18克， 炒芡實15克， 槐米炭18克， 蒲黃炭20克， 三七（研粉， 沖服）3克，

蟬蛻15克， 半枝蓮15克， 白蒺藜12克。

守方加減治療2個月後複診， 患者近期逐漸減量糖皮質激素及細胞毒性藥物， 浮腫緩解， 但自覺腰酸， 偶有乏力、氣短， 食欲欠佳， 舌質紅， 苔薄黃， 脈滑、細。 複查：尿蛋白（++++）， 紅細胞（++++）。 24h尿蛋白定量1.872克。 中醫辨為：水腫（氣陰兩虛， 脾腎虧虛， 兼濕熱內阻證）。 在原治法基礎上加清熱祛濕之品， 方藥：生地黃18克， 熟地黃18克， 丹皮9克， 澤瀉15克， 茯苓18克， 生黃芪80克， 青風藤24克， 雞血藤15克， 金櫻子18克， 炒芡實15克， 三七（研粉， 沖服）3克， 薏苡仁30克， 山楂40克， 黨參15克， 菟絲子12克， 血餘炭10克， 鹿銜草20克， 蒼術18克， 黃柏8克， 蟬蛻15克， 紫草12克。

服上方3個月後， 患者腰酸消失， 乏力感覺明顯好轉， 偶有雙下肢輕度浮腫， 舌黯紅， 苔薄白， 脈澀。 複查：24 h尿蛋白定量0.912 克。 患者出現瘀血證候，

故守方加活血通絡之品， 以改善腎臟微循環。 方藥：生地黃18克， 熟地黃18克， 丹皮9克， 澤瀉15克， 茯苓18克， 黃芪80克， 青風藤24克， 雞血藤15克， 金櫻子18克， 炒芡實15克， 三七（研粉， 沖服）3克， 薏苡仁30克， 續斷15克， 黨參15克， 半枝蓮15克， 血餘炭10克， 杜仲炭15克， 水蛭8克。 繼服2個月後， 患者無明顯不適， 複查24h尿蛋白定量0.726克。

按：本案患者臨床表現主要為水腫， 尿檢異常， 且排除外感、糖尿病等繼發疾病， 腎穿結果診斷明確， 結合舌脈， 病機乃脾腎氣虛， 水液代謝紊亂， 停滯肌膚， 形成水腫；外感風邪， 加之正氣不足， 表虛不能抵禦外邪， 致皮膚瘙癢。 治療給予生地黃、熟地黃、茯苓、黃芪、金櫻子、炒芡實健脾益腎、利水消腫；槐米炭、蒲黃炭涼血止血；半枝蓮清熱解毒、涼血， 青風藤祛風濕、通經絡、利小便，

兩藥皆有抗炎作用， 可輔助降低蛋白尿；雞血藤活血化瘀， 可改善腎臟微循環；三七養血活血、止血， 提高機體免疫力， 預防外感。 首診治療2個月， 患者症狀緩解， 開始逐漸減少激素及細胞毒藥物用量， 糖皮質激素及細胞毒藥物屬中醫溫熱之品， 長期使用易陰虛內熱， 與體內濕邪結合， 濕熱蘊結， 阻于下焦， 故在原方基礎上， 加蒼術、黃柏、紫草、薏苡仁等清熱祛濕。 3個月後， 患者24h尿蛋白定量明顯減少， 症狀減輕， 舌暗紅， 脈澀， 乃久病及絡， 故在守方加活血通絡之品， 如水蛭、地龍、蜈蚣。 在整個治療中， 黃芪由50克增至80克， 並於2個月後的複診中加黨參15克， 且逐漸加入菟絲子、杜仲、續斷等補腎之品， 其扶正與祛邪並存的治療理念十分明顯。