肝性腦病並腦出血病例解讀

【患者病史】

患者， 男， 40歲， 既往慢性乙型肝炎7年， 肝硬化3年， 高血壓， 冠心病3個月， 入院前3～4天因飲食不節制， 出現一過性腹瀉， 未在意。 入院前20min， 在社區靜點甘利欣時突然出現神志不清， 伴抽搐2min而入院。

【入院查體】

入院時查體:T37.0℃， P106次/min， BP160/100mmHg， 顏面灰黯， 口唇略發紺， 雙肺呼吸音粗， 心率106次/min， 律整， 未聞及雜音， 四肢關節活動自如。 肱二頭、肱三頭肌反射存在， 膝反射存在， 踝陣攣(+)， 雙側巴彬斯基征(-)， 克匿格氏征(-)。 入院後血氨為100μg/dl， 血鉀3.6mmol/L， CO 2 -CP25mmol/L， 心電圖示:竇性心律、ST略下移。 入院診斷:肝性腦病、肝硬化失代償期， 慢性乙型肝炎。

【治療情況】

入院後予谷氨酸鈉、谷氨酸鉀靜點，

六合氨基酸靜點， 並補鉀、利尿， 於入院後6h神志轉清， 但再次抽搐， 表現四肢強直， 顏面青紫， 雙眼球向左凝視， 予甘露醇、安定後緩解。 住院第2日， 入院後16h， 血鉀複查為3.0mmol/L， 考慮為低鉀性堿中毒致抽搐， 日補鉀3g， 病情平穩， 入院第3日， 血鉀檢為4.1mmol/L， 但再次出現四肢間斷痙攣， 查體神經系統陽性體征為左側巴彬斯基征(±)行腦CT檢， 診斷為左枕頂葉腦出血， 對症治療無緩解， 於第3日晚出現腦水腫， 腦疝， 搶救無效而死亡。

討論

隨乙型肝炎患者增多， 肝炎後肝硬化病例漸增多， 肝硬化並肝性腦病臨床亦常見。 其中肝性腦病死亡占肝硬化死亡的88% 。 而肝性腦病並腦出血很少見。 發病機制可能與肝合成凝血因數減少， 肝功能亢進及毛細血管脆性增加有關。

臨床對於肝性腦病， 抗肝昏迷無緩解或緩解後病情加重。 應考慮到腦血管疾病行腦CT檢以免延誤治療。