中西醫結合治肝病例解讀

患者， 女， 36歲， 因噁心、嘔吐、乏力、黃疸6天， 昏迷2天， 於2003年2月19日入院， 既往無肝炎病史。 患者于2月12日無明顯誘因出現發熱， T38.5℃， 乏力、噁心、嘔吐， 皮膚、鞏膜黃染， 在當地衛生院予退熱、退黃等治療後(具體不詳)， 體溫降至正常， 但乏力加重， 黃疸逐日加深， 納少， 食入易吐。 17日下午出現昏迷即入醫院查總膽紅素166.6μmol/L， 直接膽紅素70μmol/L， 穀丙轉氨酶2407U/L， 白蛋白35.3g/L， 球蛋白43.6g/L， 白球比例0.8:1， 予保肝、降酶治療1天， 症狀無改善， 遂轉我院治療。

查體:T36.8℃， P84次/min， R22次/min， Bp120/70mmHg， 昏迷， 稍煩躁， 呼之不應， 皮膚、鞏膜黃染明顯， 無肝掌、蜘蛛痣， 雙瞳孔等大等圓， 對光反射消失， 壓眶反射、角膜反射(-)，

心肺(-)， 腹平軟， 肝肋下一指， 邊緣光滑， 脾未及， 移動性濁音(-)， 腹部可見較密集的粟粒大小疹點， 舌質紅絳， 苔黃乾燥， 脈弦。 查:總膽紅素189.6μmol/L， 直接膽紅素98μmol/L， 穀丙轉氨酶2520U/L， 穀草轉氨酶1510U/L， γ穀氨醯轉肽酶780U/L， 白蛋白32g/L， 球蛋白50g/L。 乙肝五項:大三陽。 B超示:肝回聲緻密， 肝大， 膽囊壁毛糙。

中醫診斷:黃疸， 急黃。 予中西醫結合治療:西藥用谷氨酸鈉、鉀各2支， γ-氨酪酸3g， 支鏈氨基酸250ml， 甘露醇125ml， 加壓每8h1次， 乙醯穀醯胺750mg， 前列地爾100μg， 甘利欣150mg， 茵梔黃30ml等靜脈滴注， 配合VitK 1 10mg肌注， 每天1次， 滅滴靈0.2， 鼻飼， 每天4次， 白醋50ml配生理鹽水100ml灌腸， 每天1次。 中醫按疫毒發黃辨證用藥， 治擬清熱解毒， 涼血開竅， 利濕退黃， 藥用:水牛角粉30g(沖)， 黃芩15g， 焦山梔15g， 石斛12g， 金銀花12g， 連翹12g， 紫花地丁15g， 黃連6g， 生大黃15g(後下)， 赤芍30g， 車前子30g(包煎)，

滑石15g(包煎)， 每日1劑， 分次鼻飼， 共用3天。

期間嘔吐咖啡色液體2次， OB(+++)， 大便未排， 經治療患者于21日下午神志轉清， 不能言語， 能以點頭、睜眼、閉眼進行簡單應答， 訴頭痛、噁心、腹脹， 腹部疹點減少， 再宗前方加減4劑， 西醫治療基本不變。 治療後患者精神逐漸好轉， 訴頭痛略重， 身困乏力， 脘腹痞悶， 皮膚仍黃染， 無瘙癢， 口幹、口苦， 疹點消失， 大便略溏， 舌淡紅， 邊有齒痕， 苔白膩， 脈弦滑。 查總膽紅素18μmol/L， 直接膽紅素90μmol/L， 穀丙轉氨酶542U/L， 穀草轉氨酶325U/L， 白蛋白24g/L， 球蛋白3g/L， 白球比0.8:1， 西藥甘露醇逐漸減量， 再輸白蛋白10g3次， 停乙醯穀醯胺， 甲氰咪胍， 谷氨酸鉀、鈉， γ-氨酪酸。 中醫辨證為黃疸:陽黃， 濕重於熱。 予茵陳五苓散加減:茵陳30g， 茯苓12g， 豬苓12g， 澤瀉12g， 白術12g， 煨白蔻仁12g， 車前子20g(包煎)， 金錢草30g， 炒穀、麥芽各15g，

太子參20g， 每日1劑， 上方隨證加減， 共用13天。 患者精神明顯好轉， 皮膚、鞏膜黃染明顯減輕， 前訴症狀基本消失， 惟易疲乏， 食納增加， 尿淡黃， 大便黃軟， OB(-)， 舌淡， 苔薄白， 脈細無力。 查總膽紅素71μmol/L， 直接膽紅素44μmol/L， 穀丙轉氨酶30U/L， 穀草轉氨酶28U/L， 總蛋白76g/L， 白蛋白42g/L， 球蛋白34g/ L， 白球比1.23:1。 B超示:肝無腫大， 肝回聲稍緻密。 遂調整治療， 每日僅予甘利欣150mg， 茵梔黃30ml， 複方丹參液30ml入液靜滴， 及維生素、肌苷片口服， 中藥治以健脾益氣為主， 參苓白術散化裁:太子參30g， 白術9g， 淮山藥9g， 炒扁豆衣12g， 當歸9g， 白芍9g， 砂仁3g(後下)， 陳皮6g， 茯苓9g， 木香6g， 共治療15天， 患者黃疸消退， 無明顯不適， 複查上述各項指標均正常， 予以出院。 再處10劑， 帶藥回家。 隨訪至今經多次複查， 各項指標均正常。

西醫診斷:急性黃疸型重症肝炎，

肝昏迷(Ⅳ期)。

討論

本例西醫診斷明確， 患者起病急， 病情進展迅速， 出現昏迷及出血傾向。 西醫予以脫水、降顱內壓、降血氨、保肝、止血、保護胃粘膜等治療， 結合中醫辨證施治， 所以取效明顯。 綜觀本例， 中醫治療主要分三個步驟。 第一步， 昏迷時期， 此時濕熱疫毒， 內陷營血， 波及心宮， 蒙蔽清竅， 蘊結腸胃， 治療著重於涼血開竅， 清熱解毒， 重用水牛角粉、赤芍涼血解毒， 金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、大黃等清熱解毒、蕩滌腸胃之品， 3天后患者神志轉清， 但餘毒未清， 效不更方， 鞏固療效。 第二步， 患者精神好轉， 食納轉佳， 正氣漸複， 以嘔惡、身重、乏力、脘痞、口幹、口苦等濕熱徵象為主要表現， 遂重用茵陳五苓散熱利濕、化濁退黃。 第三步，

病情趨於恢復， 然正氣仍虛， 濕熱之邪未淨， 則宜健脾益氣， 祛邪排毒， 即“扶正以祛邪”。 氣血陰陽得複， 所以濕熱可清， 疫毒得祛。 總之， 審清疾病不同階段的不同證候表現來辨證施治， 是本例治療成功的關鍵因素之一。