篩竇惡性腫瘤

【概述】

篩竇腫瘤的發生率僅次於上頜竇， 居第二位， 以鱗癌及腺癌為主， 也有肉瘤、惡性黑色素瘤等報導。

【診斷】

臨床難以鑒別腫瘤究竟原發於哪個鼻竇。 X線或CT等檢查可明確腫瘤範圍和有無顱內轉移， 但確定腫瘤性質仍需活體組織檢查。

【治療措施】

本病治療目前仍主張以手術切除為主， 輔以放射或化療等綜合療法。 尤其是對早期病人， 應于術前還是術後放療， 或術前術後分期進行， 各家意見尚未統一。 一般主張術前放療4～5周， 劑量為全量的3/4， 然後行腫瘤根治性切除， 其餘1/4放射劑量於術後進行。 化療或其他生物療法，

可根據腫瘤病理類型及病人全身或局限情況而定。

手術多採用鼻側切開進路， 適用於腫瘤局限在篩竇內或侵及鼻腔上頜竇和蝶竇者。 這種術式視野寬大， 能夠直視探查腫瘤是否累及篩板或眶筋膜囊。 如腫瘤已擴展到前顱底及眶內， 應採用顱—面聯合進路切除術。 1953年Smith首次應用本術式成功地治療一例晚期竇癌， 其後Malecki(1956)、Sisson(1976)、ketcham(1973)等也相繼報導。 國內始於80年代初期， 近年來發展較快。 ketcham(1973)總結54例顱—面聯合進路手術治療鼻竇癌的經驗， 認為本進路有以下優點：①可直接於術中判斷腫瘤的顱內侵犯範圍， 且較影像學檢查提供的資訊更直接更可靠。 ②保護腦組織， 避免因盲目手術而致腦組織損傷。 ③減少或避免腦脊液鼻漏及鼻眶漏的發生。

④術中可以充分止血。 ⑤由於視野寬闊， 可以一次整塊切除。 ⑥能有效地保護眶內容， 減少眶內併發症。 由於上述優點， 本病5年存活率已達到50%。

凡鼻腔、篩竇及額竇之惡性腫瘤， 已侵犯顱前窩底骨質和硬腦膜者， 均適宜顱—面聯合進路術式。

1.先在額部做雙額瓣或單額瓣切口， 鑽孔， 鋸開顱骨並將骨瓣翻向一側， 顯示硬腦膜。

2.根據需要做硬膜外或硬膜內進路， 牽拉大腦額葉， 暴露顱前窩底部。 此時應給予20%甘露醇降腦壓， 或插一導管至蛛網膜下腔放出腦脊液， 以使顱前窩底手術野更加清楚。 這時侵犯顱底之腫瘤即暴露於手術野內， 並可自上而下予以切除。

3.在面部做鼻側切開或改良的Weber-Fergusson切口， 自下而上切除鼻腔鼻竇腫瘤， 上下聯合整塊切除腫瘤之後，

顱底與鼻腔鼻竇即融為一體。

4.修補顱底骨缺損和硬腦膜缺損 如切除顱底骨缺損大於2cm， 為避免術後顱內容疝入鼻腔鼻竇， 多主張用自體骨或帶蒂顱骨骨膜予以修補， 也可用有機玻璃或人工骨水泥等材料重建顱底骨缺損、硬腦膜缺損， 無論大小都應認真修補， 以防術後發生腦脊液鼻漏及顱內併發症。 修補硬腦膜可以採用顳肌筋膜、大腿闊筋膜或骨膜等。 修補時可用小針細線密縫法， 其成功率較高。

5.創腔宜用附有抗生素的碘仿紗條填塞， 術後7～10天抽出。

6.切口縫合尤其是面部， 應注意美容。

7.創口放引流管並加壓包紮。

篩竇惡性腫瘤是否行眶內容清除術， 目前還有爭論。 一般認為眼球筋膜囊對腫瘤侵入有較強的阻力。

這一屏障未遭破壞， 或未出現眶尖、眶上裂綜合征時， 多不主張做眶內容剜除術。 但是當腫瘤已經破壞筋膜囊並侵入眶內， 為了提高5年存活率， 應該對眶內容包括眶壁骨進行根治性切除。 手術造成的眶壁及眶內容缺損， 可用帶蒂肌皮瓣予以修復。

【臨床表現】

由於篩竇體積小， 篩房骨壁甚薄， 並與眼眶和前顱底緊密相連， 而且有時骨板呈先天性缺損， 因此篩竇腫瘤更易擴散。 篩竇惡性腫瘤早期不易發現。 腫瘤擴大累及周圍組織時， 才出現臨床症狀， 如破壞紙樣板進入眼眶， 可出現突眼、眼球運動障礙、複視及視力障礙等;侵及篩板或硬腦膜， 病人表現頭痛加劇;腫瘤向鼻腔或其他鼻竇發展， 可引起鼻竇塞、粘膿鼻涕帶血及嗅覺障礙;腫瘤向外發展可使內眥鼻根部隆起。

原發于篩竇的惡性腫瘤， 晚期可能與其他鼻竇癌並存。

【併發症】

顱—面聯合進路手術後的併發症， 主要有切口感染、出血、腦脊液鼻漏或眶漏， 以及腦膜炎、腦膿腫等。