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少陽病柴胡類證新解

根據少陽經的生理功能和病理特點, 少陽病大致可分為氣郁證、水郁證和氣水同鬱證。 由於氣鬱的程度和時間的不同, 氣鬱證還可分為氣鬱證、氣滯證和氣結證。

少陽氣鬱證

少陽氣鬱輕者如小柴胡湯證, 其成因是人體氣血虛弱, 正氣不能衛外, 外邪乘虛侵入, 與正氣相搏, 結於脅下而成。 病機為少陽樞機不利, 氣機鬱而不暢。 邪入少陽, 樞機不利, 故表現為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。

往來寒熱是少陽病典型的寒熱症狀, 具體表現為發熱與惡寒間歇出現, 一往一來, 交替發作, 一日數次,

無一定時間規律, 是氣鬱不暢, 營衛不調, 正邪分爭所致。 胸脅為少陽經脈循行部位, 邪陷少陽, 樞機不利, 氣機鬱滯, 經絡不暢故胸脅苦滿。 木郁不舒, 乘脾犯胃, 使脾胃氣機不暢, 胃氣上逆, 故嘿嘿不欲飲食;“嘿嘿”指氣逆而言, 是指體內氣機逆亂而非神情默默。 氣機鬱而不暢, 膽火內擾, 膽胃氣逆, 故心煩喜嘔。 從其症狀機理分析, 小柴胡湯證的病機以樞機鬱而不利為主, 各種症狀均是在氣機失常的病理基礎上產生的。

“胸中煩而不嘔, 或渴, 或腹中痛, 或脅下痞硬, 或心下悸, 小便不利, 或不渴, 身有微熱, 或咳”等或然證的產生顯示少陽氣機在病理變化中的重要性, 說明足少陽膽與手少陽三焦經絡相連, 生理相輔, 病理相通, 小柴胡湯證重在氣鬱,

然也有水鬱, 足少陽膽經氣鬱不暢的同時, 手少陽三焦水道也因氣機的不暢而鬱, 水道不暢, 水停為患, 既可淩心犯肺, 又致氣化失常, 故“咳、嘔、小便不利”等在所難免。

少陽氣滯證

少陽氣郁重而成氣滯者如大柴胡湯證, 太陽表邪傳入少陽, 表證已罷, 此時治療應當以和解少陽為主, 但醫者反復使用攻下之法, 不僅氣機不能通暢, 反而由於正氣的損傷, 邪氣鬱阻更重, 在原有氣鬱的基礎上, 由少陽氣郁證發展成為少陽氣滯證。

主症為嘔不止、心下急、鬱鬱微煩, 甚至心中痞鞕、嘔吐下利。 邪犯少陽, 樞機不利, 氣機鬱滯, 裡氣不通, 故表現為心下急甚至心下痞鞕。 少陽氣滯, 腑氣不通, 膽氣橫逆犯胃, 故嘔不止, 甚至嘔吐下利。

木郁不舒, 升降反作, 嘔利不止, 故鬱鬱微煩。

以上諸症為少陽氣郁證加重的表現。 由“胸脅苦滿”到“心下痞硬”, 是少陽經氣鬱阻更重, 乃至不通所致;由“心煩”到“心下急”, 是少陽邪郁更盛, 心神被擾加重所致;由“喜嘔”到“嘔不止”, 是氣機由鬱到滯, 胃氣頻繁上逆而成。

由於氣機的阻滯, 導致升降的失常, 出現升降反作的病理機轉, 因而除了氣機上逆而嘔吐外, 尚有下利。

少陽氣結證

少陽氣機結而成柴胡加芒硝湯證, 少陽氣機鬱滯沒有得到緩解, 胸脅滿、嘔等症仍在, 並新加了日晡所發潮熱的症狀, 從治療用藥來看, 是由於病久不解, 氣機由鬱而滯、由滯而結, 但因病時已久, 病勢漸緩, 雖邪勢已衰, 但卻結而不散, 故在用小柴胡湯解鬱的基礎上,

又加入芒硝軟堅散結。 條文中已經指出“日晡所發潮熱”, 此本柴胡證, 實也, 是指氣機滯塞, 有人將其解釋為少陽兼陽明是不正確的。

小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證三證, 均是少陽樞機不利所引起的, 本質並無二致, 其區別在於氣鬱程度的輕重和氣鬱時間的久暫:小柴胡湯證是邪氣初入少陽, 氣郁不舒;大柴胡湯證是邪氣深踞少陽, 氣滯不通;柴胡加芒硝湯證則是邪結少陽日久, 氣結不降。

治療用藥, 亦有輕重的不同。 小柴胡湯以柴胡、半夏、黃芩、生薑辛開苦降, 溫涼配伍, 以達到調暢氣機的目的, 而用人參、炙甘草、大棗以補中氣, 斡旋氣機, 匡扶正氣, 從而使全方達到燮理陰陽, 扶正祛邪, 調節升降的作用。

大柴胡湯以柴胡、半夏、枳實、黃芩、生薑調暢氣機,

可見其加重沉降作用, 以適應少陽氣滯而引起的氣機上逆和升降反作的病理變化, 用大棗以養胃和胃, 去人參不是因為少陽氣滯證正氣不虛, 而是因其邪氣過實, 氣機阻滯較重。 關鍵在於, 大柴胡湯不似小柴胡湯以人參、炙甘草、大棗養中焦, 健運氣機, 而是以芍藥養肝之體、助肝之用, 意欲借助肝的疏泄條達, 以打通少陽氣滯, 從其用藥上, 可以看出兩者的輕重緩急。

柴胡加芒硝湯則是在小柴胡湯的基礎上加芒硝, 一則散結除脹, 推陳致新;二則通暢腸胃, 理順氣通, 利於樞轉;三則除邪氣, 退潮熱。

少陽水鬱證

少陽水鬱證, 即柴胡桂枝乾薑湯證, 傷寒五六日, 已用汗法解表, 又用下法攻裡, 病當解而不解,是汗下不當。邪氣侵襲少陽,正邪相爭,互有勝負,因見往來寒熱;邪郁少陽,致使少陽經氣不暢,故見胸脅滿而有結滯之感;三焦氣化不行,水道不利,津液不生,故見小便不利,渴而不嘔;水道不暢,陽郁不能宣達全身,反蒸騰於上部,故見但頭汗出而身無汗;少陽水鬱,樞機不利,上焦鬱熱,故見心煩。是邪入少陽,損傷三焦氣化功能,為少陽水鬱證。

治療以桂枝入膀胱,化氣行水,且以牡蠣軟堅散結,更助利水以通下焦;乾薑入肺強治節,散水氣,並以花粉生津潤肺助上焦,上行下利,溫陽化氣,用以調理三焦水道。炙甘草入脾健運強中焦。如此,三焦同調,標本同治,氣水同利,則三焦通利,氣機調暢,少陽水鬱便可迎刃而解。

少陽氣鬱證嘔而不渴,小便不利,是病在氣,為氣鬱而不暢,然氣鬱未嘗不波及水道,兼有水道不利,故小柴胡湯證間或有小便不利之症;而少陽水鬱證渴而不嘔,小便不利,是病在水,為水鬱不化,然水道鬱滯未嘗不波及氣機,故柴胡桂枝乾薑湯證亦有胸脅滿微結,此兩者異同。

少陽氣水同鬱證

少陽氣水同鬱證,即柴胡加龍骨牡蠣湯證,由於本少陽病誤用下法,越發損傷正氣,邪氣深陷,阻滯少陽氣機和三焦水道,導致少陽水道、氣機同鬱的病變。

少陽水道、氣機同鬱證的症狀表現為胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側。邪結少陽,經氣不利故胸滿;少陽相火上炎,心神被擾則譫語;少陽火旺,木邪亢進,母盜子氣,心神不守,則煩躁不寧,驚惕不安;邪熱阻滯三焦,水道不利,決瀆不行,故小便不利;邪氣彌漫三焦,內外氣機運行受阻,氣血不得宣達,故一身盡重,不可轉側。總由少陽邪氣彌漫三焦內外,而氣機、水道皆為之不通所致。雖然病象涉及臟腑經絡範圍較廣,但終以少陽膽與三焦為病變為重點。

柴胡加龍骨牡蠣湯是小柴胡湯原方去炙甘草,用以疏通少陽膽經氣機,柴胡桂枝乾薑湯原方去花粉、炙甘草,用以調暢少陽三焦水道,另加龍骨、大黃、鉛丹以瀉熱鎮驚。

少陽氣水同鬱證與少陽氣鬱證、少陽水鬱證既有聯繫,又有區別。少陽氣鬱證伴有水鬱,是氣鬱不暢影響了水道的通調;少陽水鬱證伴有氣鬱,是水道鬱阻影響了氣機的通暢;而少陽氣水同鬱證則是氣機與水道共同發生病變,鬱滯較深,症狀較重,涉及與少陽相關的經脈和臟腑,是少陽氣郁和少陽水鬱誤治後病變加重的證候。

病當解而不解,是汗下不當。邪氣侵襲少陽,正邪相爭,互有勝負,因見往來寒熱;邪郁少陽,致使少陽經氣不暢,故見胸脅滿而有結滯之感;三焦氣化不行,水道不利,津液不生,故見小便不利,渴而不嘔;水道不暢,陽郁不能宣達全身,反蒸騰於上部,故見但頭汗出而身無汗;少陽水鬱,樞機不利,上焦鬱熱,故見心煩。是邪入少陽,損傷三焦氣化功能,為少陽水鬱證。

治療以桂枝入膀胱,化氣行水,且以牡蠣軟堅散結,更助利水以通下焦;乾薑入肺強治節,散水氣,並以花粉生津潤肺助上焦,上行下利,溫陽化氣,用以調理三焦水道。炙甘草入脾健運強中焦。如此,三焦同調,標本同治,氣水同利,則三焦通利,氣機調暢,少陽水鬱便可迎刃而解。

少陽氣鬱證嘔而不渴,小便不利,是病在氣,為氣鬱而不暢,然氣鬱未嘗不波及水道,兼有水道不利,故小柴胡湯證間或有小便不利之症;而少陽水鬱證渴而不嘔,小便不利,是病在水,為水鬱不化,然水道鬱滯未嘗不波及氣機,故柴胡桂枝乾薑湯證亦有胸脅滿微結,此兩者異同。

少陽氣水同鬱證

少陽氣水同鬱證,即柴胡加龍骨牡蠣湯證,由於本少陽病誤用下法,越發損傷正氣,邪氣深陷,阻滯少陽氣機和三焦水道,導致少陽水道、氣機同鬱的病變。

少陽水道、氣機同鬱證的症狀表現為胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側。邪結少陽,經氣不利故胸滿;少陽相火上炎,心神被擾則譫語;少陽火旺,木邪亢進,母盜子氣,心神不守,則煩躁不寧,驚惕不安;邪熱阻滯三焦,水道不利,決瀆不行,故小便不利;邪氣彌漫三焦,內外氣機運行受阻,氣血不得宣達,故一身盡重,不可轉側。總由少陽邪氣彌漫三焦內外,而氣機、水道皆為之不通所致。雖然病象涉及臟腑經絡範圍較廣,但終以少陽膽與三焦為病變為重點。

柴胡加龍骨牡蠣湯是小柴胡湯原方去炙甘草,用以疏通少陽膽經氣機,柴胡桂枝乾薑湯原方去花粉、炙甘草,用以調暢少陽三焦水道,另加龍骨、大黃、鉛丹以瀉熱鎮驚。

少陽氣水同鬱證與少陽氣鬱證、少陽水鬱證既有聯繫,又有區別。少陽氣鬱證伴有水鬱,是氣鬱不暢影響了水道的通調;少陽水鬱證伴有氣鬱,是水道鬱阻影響了氣機的通暢;而少陽氣水同鬱證則是氣機與水道共同發生病變,鬱滯較深,症狀較重,涉及與少陽相關的經脈和臟腑,是少陽氣郁和少陽水鬱誤治後病變加重的證候。

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