位置性眩暈

【概述】

位置性眩暈變名壺腹脊頂耳石症(Cupulalithiasis)， 多見於40～60歲成人， 女性多見。 Harrison(1975年)報告365例中， 60%病因不明。 1921年Barany曾首次報告1例27歲女患者， 頭轉向右側即出現眩暈症狀， 認為是橢圓囊病變表現。 Schuknecht(1962年)病理檢查3例橢圓囊、球囊和壺腹脊頂感覺上皮正常， 只有後半規管壺腹脊有嗜鹼性顆粒沉著， 可能是產生重力刺激敏感的誘因， 故稱為壺腹脊頂耳石症。

【診斷】

1.頭位性眼震檢查 令患者坐床上， 先仰臥垂頭位， 觀察10秒無眩暈及眼震後， 令坐起再觀察10秒， 再令頭側向一方仰臥， 觀察10秒， 再仰臥垂頭向另一方， 觀察10秒， 每次變動體位、坐起及躺倒均應在3秒鐘內完成，

如在某體位時出現眼震， 應持續觀察30秒， 如眼震持續不消失即為試驗陽性。 如右耳向下時旋轉眼震向右， 眼向左側凝視則出現垂直性眼震， 反復試驗均為陽性， 稱為非疲勞型;反之， 反復測試不再出現眼震， 稱為疲勞型。 在不同頭位出現的眼震方向不變稱為定向型;如出現不同方向的眼震則稱為變向型。 凡眼震在單向頭位出現， 持續時間較短， 有潛伏期， 定向型有疲勞反應者， 多是周圍性病變;反之多屬中樞性病變。 視跟蹤及視動等其他試驗一般均正常。

2.冷熱變溫等前庭功能試驗正常。

3.純音聽力測試多正常。

【治療措施】

(一)保守治療 此症預後良好， 可在一年左右不治自愈。 個別長期不愈者可採用對症療法，

如口服安定、俗維素藥物。 亦可採用強迫體位鍛煉， 利用具有疲勞反應的特性， 每日固定在誘發體位上進行長期鍛煉， 久之即可適應而不再有眩暈感。 如眩暈嚴重， 應用4%利多卡因、硫酸鏈黴素做鼓室內注射， 可收良效。

(二)手術治療 長期保守治療無效， 可採取前庭神經切斷術治療， 有條件者最好做後壺腹神經切斷， 可單純消除後半規管壺腹脊的異常衝動而治癒。

採用耳內鐙骨手術切口， 將鼓膜皮片翻向前方， 暴露錘砧關節和圓窗， 用金鋼石鑽頭將圓窗底水準磨去1～2mm。 為便於手術操作， 可先用鑽將外耳道後下骨壁磨去少許， 使圓窗暴露清楚。 後壺腹神經適位於圓窗膜附麗內緣之內1mm， 在顯微鏡下辨清神經後，

用鉤鉤起並切斷之， 將其複回鼓膜， 填塞外耳道。

【病理改變】

1.可能因橢圓囊自發性退變， 耳石自囊斑上脫落， 沉積在後壺腹脊上。

2.炎症或外傷亦可誘發此症， 例如在病毒性迷路炎或慢性化膿性中耳炎過程中， 白細胞、吞噬細胞或內皮屑質進入內淋巴液中;腦外傷或鐙骨手術， 血液進入內淋巴液中， 都可形成有形顆粒， 而沉積在壺腹脊頂。 Barber報告， 顳骨縱行骨折， 47%的病人可出現位置性眩暈， 無骨折出現此征者亦有20%。 Dix及Hallpike(1952年)報告100例中耳炎病人， 26%並有位置性眩暈。 耳部手術如鼓室成形、乳突根治等損傷前庭， 亦可併發本病。

3.Lindsay、Cawthorne病理發現， 前庭前動脈和上前庭神經支分佈的橢圓囊和上半規管及外半規管變性， 而球囊和後半規管均正常， 故認為高血壓、心臟病和椎基動脈供血不足，

可引起前庭前動脈栓塞， 而致耳石膜變性、脫落， 沉積在壺腹脊上。

4.γ球蛋白血症， 球蛋白沉積在壺腹脊上， 或酗酒者酒精使壺腹脊變薄， 均可產生本征。 重度耳聾兒童戴用高強度(120～130dB)助聽器時， 約有半數發生位置性眩暈。

一旦壺腹脊石形成， 當頭取直立位時， 後半規管脊頂即呈垂直位， 如側臥於患耳， 則後半規管壺腹脊即轉為水準位， 脊頂有耳後沉著， 因重力作用而偏離壺腹， 可產生刺激並發生眩暈和眼震。 如炎性顆粒粘附不牢， 多次變換頭位， 顆粒脫落遊散， 不再構成刺激， 便產生疲勞現象。 反之， 如耳石粘著堅固， 經久不脫， 雖經反復變換頭位， 刺激強度不減， 可構成非疲勞型， 後者常數年不愈，

可影響生活和工作， 需要進行手術治療。

【臨床表現】

1.周身情況良好， 只在某種體位或頭位時發生眩暈、噁心、嘔吐等， 如變換體位到另側， 好迅速好轉， 重複某種體位後症狀又出現。 一般潛伏期2～3秒， 持續時間很少超過1分鐘， 很少有噁心、嘔吐、出冷汗現象， 更少發生傾倒。

2.眩暈發作中無耳鳴、耳聾現象， 已有的耳蝸症狀亦不加重。

3.病情多在數周或數月內行緩解， 個別人也可待續到數年。

4.病期中不頭痛， 亦無其他中樞神經體征。

【鑒別診斷】

應和下列諸病相鑒別。

(一)中樞性位置眩暈 常見於大腦第四腦室腫瘤及血管病變， 可有頭痛、噁心、嘔吐及其他陽性神經體征。 常有自發性眼震， 體位測試眼震持續在30秒以上， 無潛伏期， 無疲勞， CT及MRI可進一步確診。

(二)前庭神經炎 突然發病，可持續數天，冷熱試驗減低，有上呼吸道感染史，血象白細胞輕度增多。

(三)頸椎病 頸椎骨質增生，可壓迫椎動脈或刺激頸交感神經而引起椎動脈痙攣，使前庭供血不足，多見於40歲以上成人，眩暈發作與特定頭頸位置有關。常合併其他椎基動脈供血不足症狀，如頭痛、視覺障礙及上肢麻木等。頸椎X線攝片可見第4～6節頸椎有骨質增生或其他畸形。

(二)前庭神經炎 突然發病，可持續數天，冷熱試驗減低，有上呼吸道感染史，血象白細胞輕度增多。

(三)頸椎病 頸椎骨質增生，可壓迫椎動脈或刺激頸交感神經而引起椎動脈痙攣，使前庭供血不足，多見於40歲以上成人，眩暈發作與特定頭頸位置有關。常合併其他椎基動脈供血不足症狀，如頭痛、視覺障礙及上肢麻木等。頸椎X線攝片可見第4～6節頸椎有骨質增生或其他畸形。