解析“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”

《金匱要略》雲：“夫治未病者， 見肝之病， 知肝傳脾， 當先實脾， 四季脾旺不受邪， 即勿補之;中工不曉其傳， 見肝之病， 不解實脾， 惟治肝也。 ”對於本條之“見肝之病， 知肝傳脾， 當先實脾”， 多數醫家以五行相乘相克理論來解釋。 筆者認為此種說法尚不全面， 不能揭示其內在本質， 難以正確指導臨床， 故略陳己見， 懇請同道斧正。

從醫學源流角度來理解

其理論來源於兩個觀點， 一是《素問·四氣調神大論》“聖人不治已病治未病”， 即未病先防的觀點。 二是《素問·玉機真髒論》說：“肝受氣於心， 傳之於脾。 ”《難經·七十七難》說：“所謂治未病者，

見肝之病， 則知肝當傳之於脾， 故先實脾氣， 無令得受肝之邪”， 即已病防傳的觀點。

從整體觀念角度來理解

人體是一個有機的整體， 是以五臟為中心， 配以六腑， 通過經絡系統“內屬於臟腑， 外絡於肢節”的作用實現的。 在生理情況下， 五臟相互資生、相互制約， 以維持人體的正常生命活動;在病理情況下， 五臟病邪相互影響、互相傳變。 因此， 當一髒發病後， 治療必須照顧整體， 即在治療本髒病變的同時應積極調治其他臟腑， 以防止疾病的傳變。

從臟腑學說角度來理解

生理上肝主藏血、主疏泄， 寄相火， 主升主動;脾居中州， 主運化水穀， 有生血統血之能。 肝對脾運化功能的正常與否起著極為重要的作用， 同時與脾的升清有密切關係。

正如張錫純所雲：“蓋肝之系下連氣海， 兼有相火寄生其中……為其寄生相火也， 可借火生土， 脾胃之飲食更賴之熟腐。 肝脾者相助為理之髒也。 ”肝為剛髒， 體陰而用陽， 肝得脾所輸布的水谷精微滋養， 才能使疏泄功能正常運行， 而不致疏泄太過。 如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行。 ”另外， 脾運健旺， 生血有源， 統攝有權， 則肝有所藏。 病理上肝失疏泄就會影響脾的運化功能， 從而出現“肝脾不和”的病理表現， 可見精神抑鬱、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等症;若脾虛氣血生化無源或脾不統血， 失血過多， 可導致肝血不足。 因此肝脾在生理病理上是相互聯繫、密不可分的。

從五行學說角度來理解

《素問·玉機真髒論》說：“五臟相通，

移皆有次。 ”這就是說五臟之間疾病的傳變是有一定規律的， 即“五臟有病則各傳其所勝”。 在五行學說中存在相生、相克、相乘、相侮關係。 《素問·五運行大論》說：“氣有餘， 則制己所勝而侮所不勝;其不及， 則己所不勝， 侮而乘之， 己所勝， 輕而侮之。 ”正常情況下臟腑間存在相生相剋的關係， 以維持機體的“陰平陽秘”。 如肝主升而歸屬於木， 脾主運化而歸屬於土， 存在木克土的關係。 正常的“木克土”是維持機體平衡的重要環節， 但木太過或土不及， 這種平衡就會遭到破壞。 木過於強盛， 則克土太過， 造成土的不足， 即“木乘土”;木本不過於強盛， 其克制土的力量也處於正常範圍， 但由於土自身不足， 形成了木克土的力量相對增強， 使土更加不足， 即“土虛木乘”。

從臨床實際角度來理解

臨床上所見病位在肝的患者， 在疾病早期， 往往表現為腹脹、腹痛、納呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虛症狀， 而後才出現脅下脹痛或刺痛、口苦、黃疸等肝病自身的症狀。 現代醫學認為， 慢性肝病患者若不能康復， 可演變為肝硬化甚至肝癌， 繼則出現脾腫大、脾功能亢進、貧血等改變， 甚則門脈高壓破裂導致消化道大出血。 無論是中醫學的認識還是現代醫學的認識， 都用事實充分證實了“見肝之病， 知肝傳脾”的正確性。

關於“實脾”

許多醫家認為“實脾”就是補脾， 肝病實脾即補益脾胃， 使“脾土不受邪”。 實際上“實脾”是調補脾臟之意， 並不是單純的“補”， 而是“調”與“補”的有機結合。 “補”是指在脾虛的情況下，

採用“甘味”之藥健脾補中， 加強脾胃生化氣血功能， 既防病邪入侵， 又可資生肝血， 使肝有所藏;“調”是指用調和之法， 以防脾土壅滯， 從而維持脾正常的運化功能， 同時改善肝的病理狀態。 臨床上常補之以人參、白術、黃芪、炙甘草、蜂蜜、飴糖等;調之以陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。 臨床上對於肝病的治療應辨別虛實， 然雖當異治， 固脾則一。 這種“實脾法”有利於防止疾病的傳變、蔓延， 以保護未病之臟腑。