當歸拈痛湯 濕熱疼腫之聖方

當歸拈痛湯， 方書中有謂“東垣當歸拈痛湯”。 考東垣著作， 《內外傷辨惑論》和《脾胃論》中俱未載該方。 《蘭室秘藏》在“腰痛門”中載有該方， 名“拈痛湯”。 《醫學發明》(節本)中也載有該方， 方名“當歸拈痛湯”。

當歸拈痛湯的由來

李東垣的老師張元素在《醫學啟源》中首載該方， 並且明確指出：“下之二方， 非為治病而設， 此乃教人比證立方之道， 容易通曉也。 ”“下之二方”即指當歸拈痛湯和天麻半夏湯。 李東垣的弟子羅天益在《衛生寶鑒》中也載有該方， 並且幾乎全部引用了《醫學啟源》中該方的主治與方解內容， 同時附有治案。 可以認為，

當歸拈痛湯由張元素創方， 是易水學派中較有影響的一張方劑。 清代醫家張璐在《張氏醫通》中盛讚該方為“此濕熱疼腫之聖方”。 後世醫家將該方廣用於風濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。

《醫學啟源》：“當歸拈痛湯：治濕熱為病， 肢節煩痛， 肩背沉重， 胸膈不利， 遍身疼， 下注於脛， 腫痛不可忍。 經雲：濕淫於內， 治以苦溫。 羌活苦辛， 透關利節而勝濕;防風甘辛， 溫散經絡中留濕， 故以為君。 水性潤下， 升麻、葛根苦辛平， 味之薄者， 陰中之陽， 引而上行， 以苦發之也。 白術苦甘溫， 和中除濕;蒼術體輕浮， 氣力雄壯， 能去皮膚腠理之濕， 故以為臣。 血壅而不流則痛， 當歸身辛溫以散之， 使氣血各有所歸。 人參、甘草甘溫， 補脾養正氣， 使苦藥不能傷胃。

仲景雲：濕熱相合， 肢節煩痛， 苦參、黃芩、知母、茵陳者， 乃苦以泄之也。 凡酒製藥， 以為因用。 治濕不利小便， 非其治也。 豬苓甘溫平， 澤瀉咸平， 淡以滲之， 又能導其留飲， 故以為佐。 氣味相合， 上下分消， 其濕氣得以宣通矣。 羌活(半兩)， 防風(三錢)(二味為君)， 升麻(一錢)， 葛根(二錢)， 白術(一錢)， 蒼術(三錢)， 當歸身(三錢)， 人參(二錢)， 甘草(五錢)， 苦參(酒浸， 二錢)， 黃芩(一錢， 炒)， 知母(三錢， 酒洗)， 茵陳(五錢， 酒炒)， 豬苓(三錢)， 澤瀉(三錢)。 上銼如麻豆大， 每服一兩， 水二盞半， 先以水拌濕， 候少時， 煎至一盞， 去滓， 溫服， 待少時， 美膳壓之。 ”

臨床應用

該方在後世醫家的臨床中應用較廣， 但能領會其法、靈活通變者不算太多。 羅天益在《衛生寶鑒》中所出醫案即為原方使用。 《張氏醫通》中有個別藥物的加減記載：多汗，

去升麻， 易黃芪;自汗， 去蒼術， 易桂枝;下腫， 去防風， 易防己;疼熱， 去知母， 易黃柏。

關於治濕之法

濕為陰邪， 本性趨下， 但濕邪常與陽邪相合， 如風邪、熱邪， 則上下表裡， 無處不到。 濕邪在上、在表， 治以風藥勝濕;濕邪在裡， 治以苦溫燥濕;濕邪在下， 治以淡滲利濕。 正虛者， 治以扶正。 此為治療濕邪之常法。 如合風邪， 兼以祛風;如合熱邪， 合以清熱。 也許該方所要說明的組方用藥大法可以這樣淺顯理解。 當然， 用藥尚要結合經絡、氣血。 那麼臨證使用時， 就可以根據病症的表現、濕邪的處所有針對性地處方。 如濕邪偏於留滯經絡， 表現以“遍身疼痛”為主， 則治療以風藥勝濕為主;濕邪偏於“下注於脛， 腫痛不可忍”， 則治療偏重於淡滲利濕。

關於人參的使用

方中人參的使用， 原方方解謂：“人參、甘草甘溫， 補脾養正氣， 使苦藥不能傷胃。 ”似乎為必要之品。 但臨證並非使用苦藥時都需要佐以人參以防傷胃。 也許張元素在此處僅僅是舉例， 作為一種治法提出而選加人參。 如果正虛不顯， 或祛邪為先， 自然可以不必使用人參。 如九味羌活湯方中就不用人參。

對該方的主治描述中， 有兩段話值得注意。 《醫學發明》(節本)：“北方之人， 常食潼乳， 又飲之無節。 且潼乳之為物， 其形質則水也。 酒醴亦然。 人知水穀入胃， 胃氣蒸騰， 其氣與味宣之於經絡， 化之為氣血。 苟元氣不充， 胃氣本弱， 飲食自倍， 腸胃乃傷， 其氣與味不得宣暢， 旁通水濕之性， 潤下而致之也。 ”《衛生寶鑒》：“蓋多飲乳酪醇酒，

水濕之屬也。 加以奉養過度， 以滋其濕水之潤下， 氣不能呴之， 故下疰於足胻， 積久而作腫滿疼痛， 此飲之下流之所致也。 ”這兩段話令筆者想到“內傷”兩字。 也許張元素制方時並未完全明朗， 但到李東垣、羅天益用方時， 可能會時時考慮到外感和內傷之分。 如有內傷， 人參、甘草等補中之品自在使用之列。 如“脾胃一虛， 肺氣先絕”， 黃芪也在使用之列。

關於當歸的使用

雖然方名中有“當歸”， 但方中當歸並非主藥， 僅為佐藥。 當歸在方中“辛溫以散之， 使氣血各有所歸。 ”難道當歸在方名中僅僅是示意該方有去壅去滯， 流通氣血之功?《蘭室秘藏》中名為“拈痛湯”， 是傳抄失誤， 還是“又名”?值得注意的是， 該方中所用當歸為“身能養血”的當歸身， 而非“尾能行血”的當歸尾。(《湯液本草》在當歸條下引易老雲“頭能破血，身能養血，尾能行血。”)

《續名醫類案》中載一案：“龔子才治張太僕，每天陰即遍身痛如錐刺，已經數年，左脈微數，右脈洪數。乃血虛有濕熱也，以當歸拈痛東加生地、白芍、黃柏，去人參。數劑而愈。”此案中即將當歸用作養血治血虛之品。

關於該方的組方

從該方的組成來看，著眼於上下分消濕邪，主要由風藥勝濕、淡滲利濕、苦溫燥濕以及甘溫養正四組藥物組成。從《醫學啟源》的記載可以看出，該方是張元素為了說明“五行制方生克法”，為了說明臨證制方遣藥的法則而出的例方，是為“課徒”而出的示例方。既然是例方，臨證使用時就不必拘泥，用好該方的較高境界當是用好其組方之法。

仔細研究該方的組成，可以發現方中包含了九味羌活湯方中的四味基礎藥物：羌活、防風、蒼術、甘草。兩方同出於張元素之手，同治濕邪為病。似乎可以認為，兩方的組方思路是同出一轍的，儘管主治、組方差別較大。我們甚至可以把當歸拈痛湯當作九味羌活湯“治雜病有神”的加減方來學習和使用。

而非“尾能行血”的當歸尾。(《湯液本草》在當歸條下引易老雲“頭能破血，身能養血，尾能行血。”)

《續名醫類案》中載一案：“龔子才治張太僕，每天陰即遍身痛如錐刺，已經數年，左脈微數，右脈洪數。乃血虛有濕熱也，以當歸拈痛東加生地、白芍、黃柏，去人參。數劑而愈。”此案中即將當歸用作養血治血虛之品。

關於該方的組方

從該方的組成來看，著眼於上下分消濕邪，主要由風藥勝濕、淡滲利濕、苦溫燥濕以及甘溫養正四組藥物組成。從《醫學啟源》的記載可以看出，該方是張元素為了說明“五行制方生克法”，為了說明臨證制方遣藥的法則而出的例方，是為“課徒”而出的示例方。既然是例方，臨證使用時就不必拘泥，用好該方的較高境界當是用好其組方之法。

仔細研究該方的組成，可以發現方中包含了九味羌活湯方中的四味基礎藥物：羌活、防風、蒼術、甘草。兩方同出於張元素之手，同治濕邪為病。似乎可以認為，兩方的組方思路是同出一轍的，儘管主治、組方差別較大。我們甚至可以把當歸拈痛湯當作九味羌活湯“治雜病有神”的加減方來學習和使用。