多發性顱內血腫

【概述】

顱腦損傷後顱內同時形成兩個以上不同部位或類型的血腫時， 謂之多發性血腫。 此類血腫常伴發於嚴重腦挫裂傷病人， 發生率約占顱內血腫的14.4%～21.4%。 其中， 居不同部位者占60%左右;位於同一部位但不是同一類型的血腫， 約占40%。

【診斷】

當疑有多發性血腫可能時， 應及早施行輔助檢查如CT、MRI或腦血管造影均能於早期明確診斷。 顱骨X線平片可以提示有無跨越靜脈竇或血管壓跡的骨折線。 腦超聲波探測若發現中線波無移位或稍有偏移而與臨床體征不符時， 即應考慮存在多發血腫。 若腦血管造影示有無血管區，

而大腦前動脈並未向對側相應的移位， 或移位程度不足血腫原度的1/2時， 或血腫甚小而中線移位過大時， 均應想到多發發血腫的可能。 在緊急搶救時， 術前未明確多發血腫的手術病人， 應注意清除血腫後的顱內壓改變。 若顱內壓無明顯緩解， 或一度好轉隨即又複升高， 或血壓正常而腦組織搏動欠佳， 甚至仍有腦膨出時， 均需對可能發生多發血腫的部位， 進行認真的探查， 以免遺漏。

【治療措施】

對術前已通過影像學檢查， 定位診斷明確的多發血腫， 可以合理設計手術入路、方法和次序;但對術中始疑有多發血腫的病例， 應根據致傷機理、著力點和顱骨骨折等情況慎加分析， 進行探查， 或採用B型超聲波術中適時探測。

同一部位不同類型血腫的清除：最常見的是額顳前份對沖性腦挫裂傷， 急性硬腦膜下伴腦內血腫， 屬混合性同一部位的血腫， 往往彼此相連， 故可在同一手術野內一併清除， 偶而需行腦穿刺始能發現;其次是硬腦膜外血腫伴發硬膜下或局部腦內血腫， 可疑時必須切開硬腦膜探查硬膜下或行腦穿刺， 證實後予以清除。

不同部位同一類型血腫的清除：較多見的是雙側硬腦膜下血腫， 好發於額、顳前份或額、頂凸面。 其次是雙側顳部硬膜外血腫， 較少見。 手術探查及清除這類雙側的血腫時， 病人頭宜仰臥墊高， 消毒鋪巾須兼顧兩側施術的要求。 一般急性雙側血腫應先於有腦疝的一側， 或血腫較大的一側行骨窗開顱清除血腫，

另一側行鑽孔引流或擴大鑽孔至適當的骨窗清除血腫。 對亞急性雙側血腫， 可以一次手術雙側骨瓣開顱， 亦可按血腫之大小分次剖開清除。 對慢性硬腦膜下血腫大多採用雙側鑽孔引流術。

【臨床表現】

多發性血腫沒有獨特的臨床徵象， 雖然可以根據致傷機理和神經功能受損表現， 作出初步估計， 但因各種多發性血腫之間， 症狀和體征往往混淆， 難以確診， 常須依靠影像學的檢查， 或經手術探查證實。 一般分為三種情況：

同一部位不同類型的多發血腫， 多為對沖性腦挫裂傷伴急性硬腦膜下血腫及腦內血腫;或著力部位硬膜外血腫伴局部硬腦膜下及/或腦內血腫。

不同部位同一類型的多發血腫， 常為雙側硬腦膜下血腫，

尤其是小兒及老年病人， 因額部或枕部減速性損傷所致。 當致傷暴力大、腦挫裂傷嚴重時， 常為急性硬腦膜下血腫， 往往位於雙側額顳前份。 若腦原發性損傷輕微， 系腦表面的橋靜脈撕裂出血時， 則多為慢性或亞急性雙側半球凸面硬膜下血腫。 偶而可因擠壓傷致雙側顳骨骨折， 亦有引起雙側硬腦膜外血腫的可能， 但較少見。

不同部位不同類型的多發血腫， 見於著力部位硬腦膜外血腫及/或腦內血腫伴對沖部位硬腦膜下及腦內血腫。 有時枕部減速性損傷， 引起枕骨骨折， 可致顱後窩硬腦膜外血腫， 伴對沖部位硬膜下及/或腦內血腫。

此類血腫臨床表現常較嚴重， 病人傷後多持續昏迷或意識障礙變化急促，

容易早期出現天幕切跡疝及雙側錐體束受損征。