您的位置:首頁>中醫>中醫常識>正文

《2012中醫住院病案首頁》不足之我見

病案首頁是病人出院後診斷與治療的總結, 濃縮了整份病案中的重要內容, 也是疾病分類和醫療統計工作的原始資料。 病案首頁的設計應集中體現病人身份識別、病案資料檢索、醫院管理、醫療品質評價、統計等各方面的需要。 首頁的功能就是對患者整個病歷內容的高度總結概括, 要求包括關鍵資訊即可, 不可繁雜冗長, 否則一是看起來費時, 二者也增加醫師的書寫工作量。 國家中醫藥管理局對2001年中醫住院病案首頁進行了修訂並於2012年2月1日開始使用, 經過幾個月的實際應用, 筆者發現其有諸多不足和改進之處,

現列述如下:

1、新病案首頁的整體版式排列疏密不合理, 本來版面就小, 有的留白太多, 如出院中醫、西醫診斷部分的主病、主證;主要診斷、其他診斷。 建議首頁反映主要診斷、其他診斷2~3個即可。

2、“病房”應為“病床”更為準確;辨證施護是中醫護理必須, 不必分是或否;“實際住院天數”記為住院天數即可。

3、表格中入院病情分(1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無), 很模糊, 不好理解, 可改為入院情況或入院病情評估。

4、實施臨床路徑(1.中醫;2.西醫;3.否), 其與治療類別重複, 建議刪除。

5、新首頁取消了出院情況(治癒、好轉、未愈、死亡)、院感名稱妥否?首頁不能反映治療結果了。

6、離院方式繁雜。 離院方式就是出院方式, 這樣設置可填寫性不強。

醫囑離院就是常規, 轉院就是轉院, 病案中的“非醫囑離院”則可放在正頁的“出院時間”後。

7、“門急診診斷”改為“入院診斷”直接明瞭, 因為前邊已有入院途徑, 且改為“入院診斷“與後邊的“出院診斷”也相呼應。

8、“是否有出院31天內再住院計畫:1.無;2.有, 目的:__”, 這是病歷內容應反映的, 不必放在首頁, 且患者不可能精確計畫再住院時間, 建議刪除這一項。

9、顱腦損傷昏迷時間建議改為(有 否)昏迷, 昏迷時間不用分入院前、入院後昏迷時間, 其反映在病歷內容中即可。

10、住院費用項目雖進行了調整歸集, 與新會計制度有所對應, 但內容既不完整又不精簡, 建議首頁背面全部編排為住院費用項, 便於列印。

11、“修訂說明書”中說入院途徑、電話、郵編是新增加的,

其實舊首頁就有。

總之, 筆者認為修訂後的新首頁不夠嚴謹, 繁瑣、冗長, 建議廣泛徵求臨床醫務人員意見進行修訂, 使其更加簡潔實用。

相關用戶問答
喜欢就按个赞吧!!!
点击关闭提示