專家解析：狼瘡性腎炎

【病理】

WHO將狼瘡腎炎分型如下：

①正常或輕微病變型（Ⅰ型）：光鏡下正常或輕微病變， 免疫螢光和電鏡檢查系膜有異常；

②系膜病變型（Ⅱ型）：輕至中度彌漫性系膜細胞增生， 免疫螢光見系膜有免疫球蛋白（Ig）和補體沉積， 電鏡見電子緻密物；

③局灶增殖型（Ⅲ型）：在彌漫性系膜細胞增多的基礎上， 少數腎小球有節段性細胞增生， 常伴有纖維素樣壞死， 免疫螢光見系膜和毛細血管壁有Ig和補體， 電鏡見系膜和內皮下有電子緻密物；

④彌漫增殖型（Ⅳ型）：多數腎小球系膜和內皮細胞彌漫性增生， 同時可有膜增生性病變、新月體形成、“鐵絲圈”病損（內皮下沉積物）和蘇木紫小體。

免疫螢光見毛細血管壁及系膜有廣泛Ig和補體沉積；

⑤膜性病變型（Ⅴ型）：基底膜增厚， 免疫螢光見基底膜周圍有Ig和補體沉積；

⑥腎小球硬化型（Ⅵ型）：晚期病變。

此外， 腎小管間質常有炎症、壞死和纖維化病變， 免疫螢光可見Ig和補體沉積。

【病因和發病機制】

迴圈中抗dsDNA等抗體與相應抗原結合成免疫複合物合， 沉積於腎小球；或者迴圈中dsDNA等抗原， 先與腎小球基底膜結合， 再與迴圈中相應抗體結合， 形成原位免疫複合物。 兩者均能引起炎症反應， 在炎症細胞、炎症介質等參與下發生LN。 晚近研究提示， 由DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原。

【實驗室和其他檢查】

詳見SLE章。 尿常規檢查很重要， 尿蛋白和紅細胞的增減與LN活動和緩解密切相關。

腎活檢對診斷、治療和估計預後均有價值。 腎組織示活動性病變為主， 而慢性病變較少者， 常對免疫抑制治療反應好， 預後也較好；反之， 治療反應差， 預後也較差。 腎組織活動性病變為：①細胞增生；②細胞浸潤；③纖維素樣壞死， 核破裂；④細胞性新月體；⑤透明血栓， 白金耳；⑥腎小管間質單核細胞浸潤。 慢性病變為：①腎小球硬化；②纖維性新月體；③間質纖維化；④腎小管萎縮。

【診斷和鑒別診斷】

在確診為SLE的基礎上， 如有持續性蛋白尿＞0。 5g/d或多次尿蛋白≥3+， 或（和）細胞管型尿（可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合性管型）， 則可診斷為LN。 LN易誤診為原發性腎小球病， 多次作抗核抗體、抗dsDNA抗體等檢查， 可鑒別。

【臨床表現】

腎外表現詳見SLE章。

累及腎時， 最初出現尿異常， 隨病程發展， 出現大量蛋白尿和血尿、各種管型尿、氮質血症、腎性高血壓等， 晚期發生尿毒癥。 臨床可表現為慢性腎炎型、腎病綜合征型， 偶可為急性腎炎型。

【治療】

尿蛋白或（和）尿紅細胞增加、進展較快的氮質血症、腎病綜合征、特別是急進性腎炎型， 是給予積極治療的適應證。 但固定不變的蛋白尿， 或固定不變的氮質血症， 而尿沉渣或腎活檢沒有活動性腎炎的證據者， 則不宜治療過度。

一、蛋白尿或（和）血尿而無高血壓、氮質血症者

可每日服潑尼松15mg， 此劑量危險性不大， 卻有抑制腎病變惡化的作用。

二、急進性腎炎型

較少見， 腎活檢常是彌漫增生性腎小球腎炎或（和）有＞50%的新月體形成。 短期內會發生急性緊衰竭，

早期診斷和治療是取得較好預後的關鍵。 應及早使用甲潑尼龍衝擊治療：15mg/kg， 每日靜脈滴注1次， 3天為一療程， 必要時2周後可重複1次， 一般不超過3療程。 在衝擊後， 即接著用常規激素療程。 此外， 應同時給予CTX衝擊療法。 可考慮血漿置換療法。

三、腎病綜合征型

多為彌漫增殖型LN， 應使用激素常規療程。 加上環磷醯胺（CTX）衝擊療法， 不但能有較好的療效， 減少腎衰竭的發生， 而且能減少激素的用量。 潑尼松每日1mg/kg， 共8周。 此後每週減量5mg， 直至0。 5mg/kg時， 可按病情酌用一段時間， 才繼續緩慢減量， 直至每日7。 5mg。 CTX衝擊療法：在病情嚴重者， 每2周1次， 每次16~20mg/kg靜滴， 病情減輕後改為每月1次， 累計總劑量為150mg/kg。 以後每3個月1次， 直至病情穩定1年後才停用。 近年有些學者主張CTX衝擊6~8次後，

改為口服硫唑嘌呤每日2mg/kg。 硫唑嘌呤不良反應少， 但對急性或嚴重性LN的療效不及CTX。 對大劑量激素及CTX治療無效或不能耐受者， 可用環孢素或MMF， 常與小劑量潑尼松聯合應用。 在上述治療的基礎上， 配合以中醫辯證論治， 可望取得更好的療效。 近期有報導造血幹細胞移植療效頗佳， 唯仍需更多的臨床驗證及遠期效果的觀察。

【預後】

LN經治療後雖能緩解， 但易復發， 且有逐漸加重的趨勢。 LN是SLE死亡的主要原因之一。 總之， 改善LN預後的關鍵是早期診斷和相應的治療。