［護理目標］
1.減輕焦慮;
2.加強營養;
3.減少或不發生術後併發症;
4.學會有效的進食方法。
［護理措施］
一、術前護理
1.心理護理 病人有進行性吞咽困難， 日益消瘦， 對手術的耐受能力差， 對治療缺乏信心， 同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。 因此， 應針對病人的心理狀態進行解釋、安慰和鼓勵， 建立充分信賴的護患關係， 使病人認識到手術是徹底的治療方法， 使其樂於接受手術。
2.加強營養 尚能進食者， 應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。 不能進食者， 應靜脈補充水分、電解質及熱量。 低蛋白血症的病人，
3.胃腸道準備
①注意口腔衛生;
②術前安置胃管和十二指腸滴液管;
③術前禁食， 有食物瀦留者， 術前晚用等滲鹽水沖洗食管， 有利於減輕組織水腫， 降低術後感染和吻合口瘺的發生率;
④擬行結腸代食管者， 術前須按結腸手術準備護理， 見大腸癌術前準備。
4.術前練習 教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。
二、術後護理
除觀察生命體征等常規護理外， 還應：
1.保持胃腸減壓管通暢 術後24～48h引流出少量血液， 應視為正常， 如引出大量血液應立即報告醫生處理。 胃腸減壓管應保留3～5天， 以減少吻合口張力， 以利癒合。 注意胃管連接準確， 固定牢靠， 防止脫出， 引流通暢。
2.密切觀察胸腔引流量及性質 胸腔引流液如發現有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，
3.嚴格控制飲食 食管缺乏漿膜層， 故吻合口癒合較慢， 術後應嚴格禁食和禁水。 禁食期間， 每日由靜脈補液。 安放十二指腸滴液管者， 可於手術後第2日腸蠕動恢復後， 經導管滴入營養液， 減少輸液量。 手術後第5日， 如病情無特殊變化， 可經口進食牛奶， 每次60ml， 每2hl次， 間隔期間可給等量開水， 如無不良反應， 可逐日增量。 術後第10～12日改無渣半流質飲食， 但應注意防止進食過快及過量。
4.觀察吻合口瘺的症狀
食管吻合口瘺的臨床表現為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受;患側呼吸音低，
三、飲食護理：
重視飲食調護， 治療期間應給予清淡、營養豐富、易於消化的食物， 並應注重食物的色、香、味、形， 以增進食欲， 保證營養;治療間歇階段則宜多給具有補血、養血、補氣作用的食品， 以提高機體的抗病能力。
食道癌病人飲食中主要注意避免：
1、當病人出現哽噎感時， 不要強行吞咽， 否則會刺激局部癌組織出血、擴散、轉移和疼痛。 在哽噎嚴重時應進流食或半流食。
2、避免進食冷流食，
3、不能吃辛、辣、臭、醒的刺激性食物， 因為這些食物同樣能引起食道痙攣， 使病人產生不適。 對於完全不能進食的食道癌病人， 應採取靜脈高營養的方法輸入營養素以維持病人機體的需要。
四、心理護理：
加強情志護理， 安慰患者， 消除緊張、恐懼、抑鬱、頹喪等心理， 耐心做好治療解釋工作。 如有脫髮者， 可配置發套， 病情允許情況下， 可以組織患者散步及娛樂活動， 儘量使患者在接受化療過程中處於最佳身心狀態。
食道癌患者飲食注意問題及適應藥膳
食管癌病人的突出症狀是吞咽困難， 也是食道癌病人在飲食方面的嚴重問題。 大多數食道癌病人的吞咽困難是逐漸發生的， 並呈進行性加重。 開始時病人僅在進乾燥食物時有梗噎感， 逐步加重， 甚至發展到進軟食、半流食都有困難， 最終出現喝水、進食均完全困難， 使病人的營養狀況越來越差， 最後導致惡液質。 由此可見， 攝食困難是食道癌病人的一個十分嚴重的問題。
對於已確診的早、中期食道癌病人應抓緊時機全面地給病人增加營養， 給病人含有高蛋白和高維生素的軟食或半流食， 盡可能利用其胃腸道的吸收功能多補充營養， 使病人有一個較好的身體狀況。
五、食管癌切除術後頸部吻合口瘺的護理
1 術後密切觀察， 儘早發現吻合口瘺的發生：對食管癌術後患者，特別是可能發生頸部吻合口瘺的患者，術後應給予密切觀察。觀察的側重點為體溫、情緒和頸部傷口。本組23例患者中有20例於術後4～5d出現發熱，體溫38℃左右，並出現煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發生了頸部吻合口瘺。
此時應儘快採取措施，切口傷口引流。20例出現體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查並處理了頸部傷口，結果於吻合口瘺發生後18d左右癒合。有3例由於觀察不夠細緻，對患者出現的異常改變未能及時處理，結果傷口癒合時間明顯延長，平均達1個月。傷口延遲癒合的原因考慮為吻合口瘺發生後，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液迴圈障礙，感染加重。這一結果表明，術後密切觀察，早期發現吻合口瘺的發生並及時處理，是保證傷口儘快癒合的前提。
2 頸部傷口護理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘺口較大，膿臭分泌物較多，我們採用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2～3次，效果較好，4～5d後分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其餘12例瘺口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1～2次。經過上述處理後，大多數傷口於瘺發生後10～12d呈現出良好的癒合狀況，肉芽組織較為新鮮。有3例於瘺發生後3周傷口癒合狀況好轉。此時再分別輔以紅外線局部照射，促進血液迴圈，傷口均順利癒合。
3 營養護理
3.1 空腸餵養：頸部吻合瘺的患者無法經口腔進食，本組23例均行空腸造瘺術，進行空腸餵養。與完全胃腸外營養（TPN）相比，採用空腸餵養價格較低廉，更符合生理需要，實驗室監測專案較少，導管有較大靈活性，不易堵塞，且併發症較少。本組23例均採用持續滴入的方法，滴入的要素營養液為我院營養科配製，每日滴入總量2 500～3 000ml。營養液經加溫後滴入造瘺管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。採用空腸餵養後，每週需複查2次電解質、肝腎功能，根據具體變化做出相應調整。有12例出現了不同程度的腹脹、腹瀉等症狀，經過對症處理後緩解。
3.2 空腸造瘺管的護理：造瘺管給予確實固定，嚴防滑脫。定期消毒造瘺管管口和外壁。沖洗造瘺管管腔，防止堵塞。空腸餵養完畢後，將管口妥善包紮，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑塗擦，防止皮膚破損。
六、食管癌術後排痰的護理
1 常規排痰護理 術後常規給病人吸氧，全麻清醒前應及時吸除口腔、咽喉部及氣管內的分泌物，全麻清醒後應取半臥位休息，並經常更換體位，向患者解釋術後排痰的重要性，鼓勵其經常進行深呼吸，當其用力咳嗽排痰時，醫務人員可用雙手輕輕按壓病人的傷口處，以減輕疼痛。如因傷口疼痛而致呼吸表淺不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支氣管痙攣造成缺氧時，需給鎮痛劑，以保持正常的呼吸運動，利於有效排痰。痰多粘稠不易咳出時，可給藥物或用霧化吸入法祛痰消炎。同時拍打胸壁，震動粘附於細支氣管壁的痰液，使之移向大支氣管，易於排出。
2 體療 有條件時每日給患者做2次體療，一般安排在給予鎮痛劑之後進行，先給予15min霧化吸入（霧化液內可加入支氣管擴張劑，血管收縮劑和糜蛋白酶等），然後交替進行體位引流，胸壁拍擊，震動和用力咳嗽，共約20min，體療期應保證充分吸氧。
3 誘發性排痰 通過無創性刺激氣管，引發咳嗽反射，可以達到清除呼吸道分泌物的效果 ［1］ 。拔氣管插管後1h開始將患者扶坐起，拍背30s，護士一人站在患者右側，方法一：左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓觸及氣管，引出咳嗽反射，當患者咳嗽時，迅速放開按壓手指。方法二：用無菌吸痰管從鼻腔插入至聲門處，引出咳嗽反射。另一護士站在患者左側，雙手捂住患者胸部傷口，以減輕咳嗽引起的傷口疼痛，以後每4h進行誘發性排痰1次。
4 吸痰法 當肺內有大量痰鳴或一側呼吸音減低時（排除氣胸、積液等情況），應採取下列措施積極恢復支氣管通暢，避免肺不張。
4.1 經口鼻腔吸痰 宜選擇較軟的吸痰管，負壓不宜過大，吸痰時間不宜超過15s，否則易引起缺氧和粘膜損傷，痰多時應注意增加吸痰次數，但不能增加每次吸痰時間，應在一次吸痰後待充分吸氧再行第二次吸痰。
4.2 經纖維支氣管鏡吸痰 術後1例使用纖維支氣管鏡吸痰，在床邊局部粘膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰間隙，給 病人充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支氣管的分泌物後，肺可很快複張，吸痰前後應給予胸透或攝片進行比較。
4.3 經氣管插管吸痰 氣管插管吸痰要求吸痰管一定要夠長，如果無較長吸痰管，可將口腔外氣管插管剪去一部分，這樣可增加吸痰管的有效吸引長度，才能真正達到吸痰效果。
4.4 經氣管切開吸痰 術後3例患者氣道分泌物多，咳嗽無力或需較長時間應用呼吸機，於床旁行氣管切開，氣管切開不僅便於吸痰，還可以減少通氣死腔，增加通氣量，但氣管切開後存在呼吸道分泌物易乾燥，感染的可能性增加等問題，應加強護理，嚴格無菌操作。
綜上所述，食管癌術後只有採取積極有效的排痰措施，才能讓病人度過肺部併發症這一難關，縮短住院時間，減輕痛苦，早日康復出院。
七、食管癌放療中併發完全性梗阻的護理
1 心理護理 放療前應先向患者做好宣教工作，幫助病人對疾病及正確治療的認識，告知病人及家屬放療中可能會出現的反應及處理方法，注意事項，以取得病人及家屬的積極配合。說明照射後組織水腫，並非病情加重，以減輕病人的恐懼及焦慮，列舉一些臨床症狀相似的並成功度過這一時期的病友，使他們樹立其戰勝疾病的信心。
2 飲食指導 根據梗阻的狀況，未發生完全性梗阻前，宜進食蛋羹、豆腐、優酪乳、無渣菜湯、藕粉等高營養少刺激的軟食，同時服維生素B 2 、E、A等。進食最佳體位是坐位或半臥位，細嚼慢嚥，不可催促病人，每次飯後飲水以沖洗食管，可用慶大黴素8萬U，每日3次口服，並要注意飲食的色、香、味依據病人的口味更換。一旦發生完全性食管梗阻，立即禁食，禁食期間予及時補液，必要時予胃腸外營養。
3 病情觀察 （1）密切觀察患者進食有無胸悶，呼吸困難，嗆咳，嘔血以及生命體征的變化，以防食管穿孔或大出 血。一旦確診為食管穿孔或大出血，立即禁食，禁水，吸氧，胸腔閉式引流，備吸引器、氣切包保持呼吸道通暢，做好各項搶救工作。（2）補液糾正水、電解質平衡，提供足夠的熱量。（3）及早有效的抗感染及大劑量激素的應用，是治療成功的關鍵。因為完全性梗阻常伴有局部粘膜感染，而感染會加重水腫，大劑量激素在緩解局部粘膜水腫中非常有效。
4 出院指導 因放療結束後6個月後，由於血管組織和結締組織的遲發性改變，食管粘膜逐漸萎縮，管壁肌肉及結締組織纖維化，食管管腔狹窄 ［2］ 。所以，我們應向病人做好宣教，進食時速度易緩慢，儘量進軟食，忌食刺激性食物，進食後均飲溫開水30～50ml以沖洗食管，所有藥片及膠囊均宜磨碎去殼用水溶化後吞服，防止發生梗噎症狀。
儘早發現吻合口瘺的發生：對食管癌術後患者，特別是可能發生頸部吻合口瘺的患者，術後應給予密切觀察。觀察的側重點為體溫、情緒和頸部傷口。本組23例患者中有20例於術後4～5d出現發熱，體溫38℃左右，並出現煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發生了頸部吻合口瘺。
此時應儘快採取措施，切口傷口引流。20例出現體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查並處理了頸部傷口，結果於吻合口瘺發生後18d左右癒合。有3例由於觀察不夠細緻，對患者出現的異常改變未能及時處理，結果傷口癒合時間明顯延長，平均達1個月。傷口延遲癒合的原因考慮為吻合口瘺發生後，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液迴圈障礙，感染加重。這一結果表明，術後密切觀察，早期發現吻合口瘺的發生並及時處理，是保證傷口儘快癒合的前提。
2 頸部傷口護理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘺口較大，膿臭分泌物較多，我們採用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2～3次，效果較好，4～5d後分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其餘12例瘺口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1～2次。經過上述處理後，大多數傷口於瘺發生後10～12d呈現出良好的癒合狀況，肉芽組織較為新鮮。有3例於瘺發生後3周傷口癒合狀況好轉。此時再分別輔以紅外線局部照射，促進血液迴圈，傷口均順利癒合。
3 營養護理
3.1 空腸餵養：頸部吻合瘺的患者無法經口腔進食，本組23例均行空腸造瘺術，進行空腸餵養。與完全胃腸外營養（TPN）相比，採用空腸餵養價格較低廉，更符合生理需要，實驗室監測專案較少，導管有較大靈活性，不易堵塞，且併發症較少。本組23例均採用持續滴入的方法，滴入的要素營養液為我院營養科配製，每日滴入總量2 500～3 000ml。營養液經加溫後滴入造瘺管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。採用空腸餵養後，每週需複查2次電解質、肝腎功能，根據具體變化做出相應調整。有12例出現了不同程度的腹脹、腹瀉等症狀，經過對症處理後緩解。
3.2 空腸造瘺管的護理：造瘺管給予確實固定，嚴防滑脫。定期消毒造瘺管管口和外壁。沖洗造瘺管管腔，防止堵塞。空腸餵養完畢後，將管口妥善包紮，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑塗擦，防止皮膚破損。
六、食管癌術後排痰的護理
1 常規排痰護理 術後常規給病人吸氧，全麻清醒前應及時吸除口腔、咽喉部及氣管內的分泌物，全麻清醒後應取半臥位休息，並經常更換體位，向患者解釋術後排痰的重要性，鼓勵其經常進行深呼吸，當其用力咳嗽排痰時，醫務人員可用雙手輕輕按壓病人的傷口處，以減輕疼痛。如因傷口疼痛而致呼吸表淺不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支氣管痙攣造成缺氧時，需給鎮痛劑，以保持正常的呼吸運動，利於有效排痰。痰多粘稠不易咳出時，可給藥物或用霧化吸入法祛痰消炎。同時拍打胸壁，震動粘附於細支氣管壁的痰液，使之移向大支氣管，易於排出。
2 體療 有條件時每日給患者做2次體療，一般安排在給予鎮痛劑之後進行，先給予15min霧化吸入（霧化液內可加入支氣管擴張劑，血管收縮劑和糜蛋白酶等），然後交替進行體位引流，胸壁拍擊，震動和用力咳嗽，共約20min，體療期應保證充分吸氧。
3 誘發性排痰 通過無創性刺激氣管，引發咳嗽反射，可以達到清除呼吸道分泌物的效果 ［1］ 。拔氣管插管後1h開始將患者扶坐起，拍背30s，護士一人站在患者右側，方法一：左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓觸及氣管，引出咳嗽反射，當患者咳嗽時，迅速放開按壓手指。方法二：用無菌吸痰管從鼻腔插入至聲門處，引出咳嗽反射。另一護士站在患者左側，雙手捂住患者胸部傷口，以減輕咳嗽引起的傷口疼痛，以後每4h進行誘發性排痰1次。
4 吸痰法 當肺內有大量痰鳴或一側呼吸音減低時（排除氣胸、積液等情況），應採取下列措施積極恢復支氣管通暢，避免肺不張。
4.1 經口鼻腔吸痰 宜選擇較軟的吸痰管，負壓不宜過大，吸痰時間不宜超過15s，否則易引起缺氧和粘膜損傷，痰多時應注意增加吸痰次數，但不能增加每次吸痰時間，應在一次吸痰後待充分吸氧再行第二次吸痰。
4.2 經纖維支氣管鏡吸痰 術後1例使用纖維支氣管鏡吸痰，在床邊局部粘膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰間隙，給 病人充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支氣管的分泌物後，肺可很快複張，吸痰前後應給予胸透或攝片進行比較。
4.3 經氣管插管吸痰 氣管插管吸痰要求吸痰管一定要夠長，如果無較長吸痰管，可將口腔外氣管插管剪去一部分，這樣可增加吸痰管的有效吸引長度，才能真正達到吸痰效果。
4.4 經氣管切開吸痰 術後3例患者氣道分泌物多，咳嗽無力或需較長時間應用呼吸機，於床旁行氣管切開，氣管切開不僅便於吸痰，還可以減少通氣死腔，增加通氣量，但氣管切開後存在呼吸道分泌物易乾燥，感染的可能性增加等問題，應加強護理，嚴格無菌操作。
綜上所述，食管癌術後只有採取積極有效的排痰措施，才能讓病人度過肺部併發症這一難關，縮短住院時間，減輕痛苦，早日康復出院。
七、食管癌放療中併發完全性梗阻的護理
1 心理護理 放療前應先向患者做好宣教工作，幫助病人對疾病及正確治療的認識，告知病人及家屬放療中可能會出現的反應及處理方法，注意事項，以取得病人及家屬的積極配合。說明照射後組織水腫，並非病情加重，以減輕病人的恐懼及焦慮，列舉一些臨床症狀相似的並成功度過這一時期的病友，使他們樹立其戰勝疾病的信心。
2 飲食指導 根據梗阻的狀況，未發生完全性梗阻前，宜進食蛋羹、豆腐、優酪乳、無渣菜湯、藕粉等高營養少刺激的軟食，同時服維生素B 2 、E、A等。進食最佳體位是坐位或半臥位，細嚼慢嚥，不可催促病人，每次飯後飲水以沖洗食管，可用慶大黴素8萬U，每日3次口服，並要注意飲食的色、香、味依據病人的口味更換。一旦發生完全性食管梗阻，立即禁食，禁食期間予及時補液，必要時予胃腸外營養。
3 病情觀察 （1）密切觀察患者進食有無胸悶，呼吸困難，嗆咳，嘔血以及生命體征的變化，以防食管穿孔或大出 血。一旦確診為食管穿孔或大出血，立即禁食，禁水，吸氧，胸腔閉式引流，備吸引器、氣切包保持呼吸道通暢，做好各項搶救工作。（2）補液糾正水、電解質平衡，提供足夠的熱量。（3）及早有效的抗感染及大劑量激素的應用，是治療成功的關鍵。因為完全性梗阻常伴有局部粘膜感染，而感染會加重水腫，大劑量激素在緩解局部粘膜水腫中非常有效。
4 出院指導 因放療結束後6個月後，由於血管組織和結締組織的遲發性改變，食管粘膜逐漸萎縮，管壁肌肉及結締組織纖維化，食管管腔狹窄 ［2］ 。所以，我們應向病人做好宣教，進食時速度易緩慢，儘量進軟食，忌食刺激性食物，進食後均飲溫開水30～50ml以沖洗食管，所有藥片及膠囊均宜磨碎去殼用水溶化後吞服，防止發生梗噎症狀。
