痛風如何診斷

痛風診斷要點

痛風的診斷主要依靠臨床表現、血尿酸水準、查找尿酸鹽結晶和影像學檢查。

一、症狀：

1、皮下可出現痛風石結節；

2、早期試用秋水仙堿可迅速緩解症狀；

3、 飽餐、飲酒、過勞、局部創傷等為常見誘因；

4、上述症狀可反復發作， 間歇期無明顯症狀；

5、隨病程遷延， 受累關節可持續腫痛， 活動受限；

6、可有腎絞痛、血尿、尿排結石史或腰痛、夜尿增多等症狀。

7、 突發關節紅腫、疼痛劇烈， 累及肢體遠端單關節、特別是第一蹠趾關節多見， 常於24小時左右達到高峰， 數天至數周內自行緩解；

二、體征：

1、 部分患者體溫升高；

2、 可伴水腫、高血壓、腎區叩痛等。

3、 間歇期無體征或僅有局部皮膚色素沉著、脫屑等；

4、 慢性期受累關節持續腫脹、壓痛、畸形甚至骨折；

5、急性單關節炎表現， 受累關節局部皮膚緊張、紅腫、灼熱， 觸痛明顯；

6、 耳廓、關節周圍偏心性結節， 破潰時有白色粉末狀或糊狀物溢出， 經久不愈；

三、輔助檢查

1、 血尿酸的測定：以尿酸酶法應用最廣。 男性為210—416µmol/l （3.5—7.0mg/dl）;女性為150—357µmol/l（2.5—6.0mg/dl）， 絕經期後接近男性。 血液中98%的尿酸以鈉鹽的形式存在， 在37℃、pH7.4的生理條件下， 尿酸鹽溶解度約為6.4mg/dl， 加之尿酸鹽與血漿蛋白結合約為0.4mg/dl， 血液中尿酸鹽飽和度約為7.0mg/dl， 血尿酸≥416µmol/l（7.0mg/dl）為高尿酸血症。 由於血尿酸受多種因素影響， 存在波動性， 應反復測定。

當血尿酸持續高濃度或急劇波動時， 呈過飽和狀態的血尿酸就會結晶沉積在組織中，

引起痛風的症狀和體征。 此外， 影響尿酸溶解度的因素， 如雌激素水準下降、尿酸與血漿蛋白結合減少、局部溫度和pH值降低等， 也可促使尿酸鹽析出。 因此， 高尿酸血症為痛風發生的最重要的生化基礎。 然而在血尿酸水準持續增高者中， 僅有10%左右罹患痛風， 大多為無症狀性高尿酸血症；而少部分痛風患者在急性關節炎發作期血尿酸在正常範圍， 這些既說明痛風發病原因較為複雜， 也說明高尿酸血症和痛風是應該加以區別的兩個概念。

2、 尿尿酸的測定：低嘌呤飲食5天后， 留取24小時尿， 採用尿酸酶法檢測。 正常水準為1.2—2.4mmol （200—400mg）， 大於3.6mmol （600mg）為尿酸生成過多型， 僅占少數；多數小於3.6mmol（600mg）為尿酸排泄減少型。 實際上不少患者同時存在兩種缺陷，

而以其中一種為主。 通過尿尿酸測定， 可初步判定高尿酸血症的分型， 有助於降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結石的性質。

3、 滑液及痛風石檢查：急性關節炎期， 行關節穿刺抽取滑液， 在偏振光顯微鏡下， 滑液中或白細胞內有負性雙折光針狀尿酸鹽結晶， 陽性率約為90%。 穿刺或活檢痛風石內容物， 亦可發現同樣形態的尿酸鹽結晶。 此項檢查具有確診意義， 應視為痛風診斷的“金標準”。

4、 X線檢查：急性關節炎期可見軟組織腫脹；慢性關節炎期可見關節間隙狹窄、關節面不規則、痛風石沉積， 典型者骨質呈類圓形穿鑿樣或蟲噬樣缺損、邊緣呈尖銳的增生鈣化， 嚴重者出現脫位、骨折。

5、超聲檢查：由於大多尿酸性尿路結石X線檢查不顯影，

可行腎臟超聲檢查。 腎臟超聲檢查亦可瞭解腎損害的程度。

四、 診斷方法

1、 急性痛風性關節炎

急性痛風性關節炎是痛風的主要臨床表現， 常為首發症狀， 因此， 痛風急性期的診斷十分重要。 目前多採用1977年美國風濕病學會（ACR）的分類標準（見表1）或1985年Holmes標準（見表2）進行診斷。 同時應與風濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節炎、創傷性關節炎、假性痛風等相鑒別。

2、 間歇期痛風

此期為反復急性發作之間的緩解狀態， 通常無任何不適或僅有輕微的關節症狀， 因此， 此期診斷必須依賴過去的急性痛風性關節炎發作的病史及高尿酸血症。

3、慢性期痛風

慢性期痛風為病程遷延多年， 持續高濃度的血尿酸未獲滿意控制的後果，

痛風石形成或關節症狀持續不能緩解是此期的臨床特點。 結合X線或結節活檢查找尿酸鹽結晶， 不難診斷， 此期應與類風濕關節炎、銀屑病關節炎、骨腫瘤等相鑒別。