近些年， 由於冠心病患者確實多些， 醫生們對它的警惕性有所提高， 但隨之而來的是把有胸悶憋氣和心電圖ST-T改變的患者， 一概診斷為冠心病。 隨便舉幾個例子：
患者， 男， 74歲， 主訴走路氣短， 已十餘年。 初期曾被某大醫院經心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗， 但用硝酸鹽類藥後症狀加重。 1989年UCG證實為肥厚性心肌病。 室中隔18mm， 後壁11mm。 並有主動脈瓣鈣化， 血壓150/95， 心率85次/分。 主動脈瓣2音區2級SM。 其後給予絡活喜5mg/日， 氨醯心安12.5mg， 2次/日， 阿司匹林0.1g/日， 自覺良好， 心率80次/分以下時， 走路無氣短。
患者， 64歲， 女， 主訴半年來有逐漸加重的胸悶憋氣，
因經濟困難， 未複查， 帶維生素B1等片劑回家。
以上病例表明， 老年人並非只會得冠心病， 應該仔細瞭解病情， 進行個體化的臨床思維。 我曾見過70多歲的先天性房中隔缺損、風濕性瓣膜病、病毒性心肌炎、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等病例。
患者， 男， 73歲， 作家， 身高172cm， 體重40kg。 血脂不高， 但因有胸悶憋氣， 醫生仍按冠心病， 給予複方丹參滴丸等藥， 並囑限油膩。 患者來我處門診， 檢查：心電圖無異常， 血壓130/80mmHg， 心率94次/分， 有典型喀喇音。 超聲心動圖證實為二尖瓣脫垂。
冠心病診斷“擴大化”莫此為甚。 此患者除為老年人外， 沒有一點像冠心病。 醫生只要知道有二尖瓣脫垂這個病， 就應首先想到它。 而不是人人都是冠心病， 個個給丹參滴丸和低脂肪低膽固醇飲食。 二尖瓣脫垂常伴有結締組織軟弱及內臟下垂， 增加體重， 有利病變緩解。
其實， 冠心病診斷擴大化並非僅對老年人， 對年輕人也不例外。
患者， 女， 33歲， 外企職員。 訴低熱、心悸1年， 重時有頭暈。 被診斷為冠心病， 服用地奧心血康、丹參滴丸等藥。 昨晚因症狀加重來急診， 心率緩慢。 心電圖有二度1型房室傳導阻滯， 但值班醫生未重視， 一般處理後留觀。 今日來門診。 血壓110/70mmHg， 心率72次/分， 律齊， 無雜音。 複查心電圖， 無傳導阻滯。 診斷：心肌炎。 囑休息， 維生素c0.2g， 每天3次， 定期複查。 著重向患者及家屬談了休息的重要性。
4周後複查， 患者已無主訴不適。 血壓110/70mmHg， 心率70次/分， 律齊， 無早搏及間隙。 24小時心電監測總心率98000次， 少數房性及室性早搏， 偶見一度房室傳導阻滯 （PR=0.22）， 余正常， 無ST-T改變。 表明病情穩定好轉。 囑繼續休息， 1個月複查。
有數十種疾病可能引起胸膜憋氣症狀。
患者， 女， 45歲， 因胸骨後痛半年， 在一個專科大醫院做了詳細的心臟學檢查， 未見異常， 被診斷為神經官能症。 其後， 因仍有症狀， 來我院， 經食管鏡檢查證實為食管癌， 已穿透至縱隔， 引起了縱隔炎。
反之， 有的醫生由於不熟悉極早期急性心梗心電圖， 常漏診。 這類病例並不少見， 如某患， 75歲， 發作急性心梗時， 因急診醫師不識高聳T波的意義， 險些延誤了溶栓治療。 又如：
患者， 男， 64歲。 主訴頻發心前區不適20天， 曾於2001年,9月20日在他院診視， 心電圖示TV5-6倒， 診斷心肌缺血， 給予抗心絞痛藥， 有所緩解。 10小時來胸悶憋氣加重，
病人自行到門診。 我診視， 認為心電圖可疑。 為排除電極放錯， 複查心電圖， 所見相同。 即診斷為急性後壁及高側壁心梗。 于11時45分轉回急診科， 收入監護病室。
抽血查TNI增高， 證實為急性心梗。
下午3時， 病人小便後， 突發抽搐、紫紺， 心電示波為結性心律， 隨即心跳停止。 經搶救無效死亡（心室破裂？）。
專家提示
這些病例再次說明臨床醫療工作的艱難複雜性。 一些比較少見的急性心梗圖形， 一線值班醫師有時難以識別。 如果這個患者不來門診， 遵醫囑回家， 則可能死於家中或路上， 成為醫患糾紛。如果留患者在急診監護病房，給予正視治療，即使死亡，也屬醫師已盡力。
成為醫患糾紛。如果留患者在急診監護病房，給予正視治療，即使死亡，也屬醫師已盡力。
