怎樣的狀況會照成穿透性心臟外傷

心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%)， 其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。 心臟穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小， 及心包破損傷的程度。 左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害， 顯然比右心室的嚴重。 而且愈後差。 根據心包傷口的大小和通暢情況， 可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現：

1.心臟傷口較大， 心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。 急性心包內出血100～200ml即可使心包腔內壓力急劇上升， 而影響心臟的正常舒張， 產生急性心包壓塞征。 最先受壓的是腔靜脈和心房，

造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高， 而使周身靜脈壓逐漸上升。 起初因周圍血管反射性收縮， 血壓正常或略偏高。 當心臟舒張嚴重受限時， 每搏排血量明顯減少， 動脈壓會迅速下降。 心包腔內壓力升至17cmH2O時， 使心搏無血排出， 除非迅速補液增高靜脈壓， 否則病人很快進入休克症狀。

急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少， 影響冠狀動脈的血液供應， 導致心肌缺氧， 心臟功能突然失代償， 發生衰竭。 另一方面， 心包壓塞在早期能延遲致死性大出血， 或使心肌裂口出血暫停止， 為搶救病人生命提供了寶貴的時間。

急性心包壓塞症狀有周身冷汗、面唇發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。

典型的Beck三聯症：心音遙遠， 收縮壓下降和靜脈壓升高存在時， 對急性心包壓塞的診斷很有幫助。 但一般僅35%～40%的病人具有全部典型症狀。 實際上， 靜脈壓升高最早出現， 動脈壓降低出現於晚期。 因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少， 仰臥位時血液聚集於心臟後部心包腔內， 所以心音遙遠較少見， 但奇脈較常見。

2.心包和心臟傷口均保持開放， 心臟出血可暢通地外溢， 從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔， 而心包內無大量血液聚集， 臨床上出血性休克為主要表現。 表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克症狀。 大出血通常導致傷患迅速死亡。

3.心臟傷口小， 尤其是心肌的斜行刺傷，

可自行閉合， 出血停止， 病情趨於穩定;但亦可在數天或數星期後， 因血塊溶解或脫落而再度出血， 引起延遲性心包壓塞征。 傷後數天或數周突然出現心包壓塞征， 心包穿刺抽出不凝血液， 應疑為本病。

任何胸壁心臟危險區的穿透傷， 以及頸根部、上腹部、腋部、後胸壁或縱隔的穿透傷， 應高度警惕有損傷心臟的可能(圖1)。 致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。 同時需仔細地進行傷道檢查。 已有明顯心包壓塞或有內、外出血症狀的病人， 做出臨床診斷較容易， 需及時給予緊急處理。 但亦有的病人初期， 情況良好， 尚可以自行步入急診室;但在婁分鐘或數小時內病情會突然惡化， 迅速進入重度休克狀態。

故對任何胸部穿透傷病人， 入院後應仔細觀察， 嚴密注意病情變化， 及時進行急救處理。

　穿透性心臟損傷的診斷治療程式

任何胸腹部外傷病人， 估計失血量與病情不符， 或經足量輸血而無迅速反應者， 應高度懷疑有心包壓塞征。 此外， 臨床上初期低血壓經血容量補充後迅速改善， 但不久再度出現低血壓， 甚至發生心臟停搏者， 也應考慮為心臟壓塞所致， 須立即手術治療。

當心臟間隔或心臟瓣膜損傷時， 心前區或心臟瓣膜聽診區可聞及相應的心臟雜音， 甚至捫及震顫。 心臟傳導系統損傷時， 可有心動過緩或傳導阻滯。

診斷明確的胸內大出血， 懷疑心臟損傷者， 應緊急剖胸探查， 勿需進行上述檢查， 以免失去救治機會。