怎麼確診膽結石方法

膽結石（指膽囊和膽管結石）的診斷一般不難， 但在某種特殊情況時， 由於臨床醫生對這些情況不熟悉或認識不足， 常給診斷造成困難， 甚至發生誤診或漏診。 有鑑於此， 根據筆者的臨床實踐， 談談在診斷本病時應注意的問題。

正確判斷某些特殊檢查結果

1、關於膽囊膽管聯合造影通常認為， 本檢查對膽結石發現率較高， 但有的患者雖確有膽結石， 而檢查結果卻是膽囊膽管不顯影或結石陰性。 這是因為：（1）有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時， 肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管;（2）患者過度肥胖時，

造影劑如用量不足， 則膽囊膽管顯影較淡， 結石不易看清;（3）在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時， 如用口服造影劑， 則造影劑不能被很好吸收， 顯影常不佳;（4）妊娠後期或哺乳期， 造影劑易進入乳腺內， 膽囊膽管內的造影劑可減少;（5）膽囊膽管因某種生理或病理原因， 排空太快或充盈太慢， 當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;（6）奧狄括約肌鬆弛， 致膽管內壓力降低， 膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道， 而不進入膽囊， 膽管內造影劑所存無幾;（7）長期素食者， 膽汁蓄積在膽囊內不排出， 新膽汁及造影劑不能進入膽囊;（ 8）患慢性膽囊炎時， 因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度。 鑒於以上情況， 如膽囊膽管不顯影或結石陰性時， 倘未能排除系上述原因所致， 不要輕易放棄膽結石診斷的可能。

2、關於B超檢查此項檢查對膽結石的發現率雖可高達90%以上， 但並非100%， 換言之， 即少數病例仍有漏診或假陰性。 原因是：（1 ）結石較小或泥沙樣結石， 光團及聲影不明顯;（2）由於結石對膽囊壁的刺激可引起炎症， 致使膽囊壁的回聲亦較強， 如當聲束的投射角度恰處於炎症較重的膽囊壁之後時， 結石回聲與膽囊壁回聲發生重疊， 可被誤認為是膽囊壁而漏診;（3）膽囊隱蔽或位置異常， 不易探到;（4）膽囊萎縮或結石充滿膽囊， 膽囊內膽汁與結石的明顯差別消失， 致膽囊輪廓模糊不清， 結石不易辨認;（5）肥胖者的膽囊常顯示不清;（6）儀器靈敏度過高， 特別是遠場增益太大時， 膽囊附近組織的回聲增強後，

容易干擾結石回聲;（7）操作者經驗不足。 故如B超檢查結石陰性， 應充分考慮是否為上述某種原因所致， 只有在排除這些原因之後， 才能對結石作出否定的診斷。

3、關於CT掃描檢查本檢查法膽結石發現率不如膽囊膽管聯合造影和B超檢查高， 因膽囊膽管是中空器官， 內含空氣， 可影響其檢查效果。 故不能根據CT掃描結果陰性， 便否定結石的存在。

可見， 上述3種特殊檢查（也是目前對膽結石最主要的檢查方法）， 均有某些局限性， 不能過分依賴。 對其局限性要有充分認識， 方可避免或減少漏診和誤診。

警惕臨床表現不典型的病例

本病有些病例臨床表現不典型， 這是容易造成漏診或誤診的另一原因。 這些病例主要有以下幾種表現形式。

1、無症狀和體征此種類型（又稱靜止型）的患者， 主要是在健康體檢時， 作常規B超檢查才被發現， 平時無任何症狀和體征， 此種患者極易漏診。

2、發作誘因通常情況下， 膽絞痛發作常因吃油膩食物誘發， 但我們發現有些病例並無誘因而突然發病， 這種情況常易誤診為膽道蛔蟲症。

3、無右上腹疼痛症狀膽石症右上腹絞痛是首發或主要症狀， 但有的患者發病時右上腹無疼痛， 一開始即出現黃疸和高熱。 這種情況主要發生在老年人， 可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關。

4、黃疸呈進行性加重膽結石發作時引起的黃疸， 一般規律是時輕時重， 呈波動性。 但有些本病患者的黃疸呈進行性加重，

無緩解和波動現象， 很易誤診是膽管系統腫瘤， 這主要是結石阻塞了膽管並且嵌頓較緊所致。

5、既往無膽絞痛反復發作史診斷本病時， 既往有膽絞痛反復發作史是重要診斷依據之一。 但有的病例第一次膽絞痛發作即是本病， 易 誤診為其他急腹症。 因為反復發作總有第一次。

對上述表現不典型的病例， 醫生和患者及其家屬必須充分認識， 並提高警惕， 臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現， 醫患配合並進一步深入檢查， 就可大大減少誤診或漏診的發生。