糖尿病腎病的原因

尿病腎病的基本病理特徵為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加。 其發病機理包括：

①高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化：糖尿病病人由於嚴格限制碳水化合物的攝入， 而以高蛋白纖維食物供給為主， 顧此失彼， 致使蛋白分解產物及磷的負荷過度和積聚， 進而加劇了DN的病理損害。

②高血壓的影響：糖尿病病人由於脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因， 合併高血壓者為數不少， 這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，

表明腎損害普遍。

③高血糖：長期與過度的血糖增高， 可致毛細血管通透性增加， 血漿蛋白外滲， 引起毛細血管基底膜損害， 腎小球硬化和腎組織萎縮。

尿病腎損害分成5期

Ⅰ期：腎小球高濾過期。 以腎小球濾過率（GFR）增高和腎體積增大為特徵， 新診斷的胰島素依賴型糖尿病病人就已有這種改變， 與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。 這種糠尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水準一致， 是可逆的， 經過胰島素治療可以恢復， 但不一定能完全恢復正常。 這一期沒有病理組織學的損害。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。 這期尿白蛋白排出率（UAE）正常（＜20μg/min或＜30mg/24h）， 運動後UAE增高組休息後可恢復。 這一期腎小球已出現結構改變， 腎小球毛細血管基底膜（GBM）增厚和系膜基質增加，

GFR多高於正常並與血糖水準一致， GFR＞150mL/min患者的糖化血紅蛋白常＞9.5%。 GFR＞150mL/min和UAE＞30μg/min的病人以後更易發展為臨床糖尿病腎病。 糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。 Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高， UAE正常， 故此二期不能稱為糖尿病腎病。

Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。 主要表現為UAE持續高於20～200μg/min（相當於30～300mg/24h）， 初期UAE20～70μg/min時GFR開始下降到接近正常（130mL/min）。 高濾過可能是病人持續微量白蛋白尿的原因之一， 當然還有長期代謝控制不良的因素。 這一期病人血壓輕度升高， 降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。 病人的GBM增厚和系膜基質增加更明顯， 已有腎小球結帶型和彌漫型病變以及小動脈玻璃樣變， 並已開始出現腎小球荒廢。 據一組長期隨診的結果， 此期的發病率為16%，

多發生在病程＞5年的糖尿病人， 並隨病程而上升。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。 這一期的特點是大量白蛋白尿， UAE＞200μg/min或持續尿蛋白每日＞0.5g， 為非選擇性蛋白尿。 血壓增高。 病人的GBM明顯增厚， 系膜基質增寬， 荒廢的腎小球增加（平均占36%）， 殘餘腎小球代償性肥大。 彌漫型損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害程度一致， 嚴重者每日尿蛋白量＞2.0g， 往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型， 而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關係。 臨床糖尿病腎病期尿蛋白的特點， 不像其他腎臟疾病的尿蛋白， 不因GFR下降而減少。 隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血症和水腫， 但典型的糖尿病腎病“三聯征”——大量尿蛋白（＞3.0g/24h）、水腫和高血壓，

只見於約30%的糖尿病腎病病人。 糖尿病腎病性水腫多比較嚴重， 對利尿藥反應差， 其原因除血漿蛋白低外， 至少部分是由於糖尿病腎病的鈉瀦留比其他原因的腎病綜合征嚴重。 這是因為胰島素改變了組織中Na+、K+的運轉， 無論是Ⅰ型病人注射的胰島素或Ⅱ期病人本身的高胰島素血症， 長期高胰島素水準即能改變Na+代謝， 使糖尿病病人瀦Na+， 尤其是在高Na+飲食情況下。 這一期病人GFR下降， 平均每月約下降1mL/min， 但大多數病人血肌酐水準尚不高。

Ⅴ期：腎功能衰竭期。 糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病， 由於腎小球基底膜廣泛增厚， 腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢， 腎臟濾過功能進行性下降，

導致腎功能衰竭， 最後病人的GFR多＜10mL/min， 血肌酐和尿素氮增高， 伴嚴重的高血壓、低蛋白血症和水腫。 病人普遍有氮質血症引起的胃腸反應， 如食欲減退、噁心嘔吐， 並可繼發貧血和嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦， 還可繼發尿毒癥性神經病變和心肌病變。 這些嚴重的合併症常是糖尿病腎病尿毒癥病人致死的原因。