該怎樣治療脊髓腫瘤

脊髓髓內腫瘤相對少見， 約占椎管內腫瘤的10％～15％， 較多見於頸段及胸段， 80％為神經膠質瘤， 其中以室管膜瘤最多， 約占55％～60％；其次為星形細胞瘤， 約占30％。 其他較少見的尚有血管瘤、脂肪瘤、轉移瘤和先天性腫瘤等。 病理上主要侵犯灰質， 有垂直發展傾向。 腫瘤累及脊髓灰質， 出現相應的結構損害之徵象， 如感覺障礙或感覺分離， 肌肉萎縮等。 椎管梗阻比髓外腫瘤出現得晚。 脊髓內腫瘤患者20～40歲者為多， 占76.5％。 從發病到入院手術2月～14年， 平均28月， 2年內者占70.5％。

【治療措施】

髓內腫瘤因其部位特殊， 周圍被“脆弱”的、損傷後不易恢復的脊髓包圍，

治療方法選擇上存在著一些分歧。 一些學者主張起源于髓內膠質的腫瘤應以放射治療為主， 如有的作者認為手術以活檢確立診斷的程度為宜， 放療為最好的治療方法。 但是另一些學者診斷脊髓內腫瘤界限清楚的應儘量予根治性手術切除。 有作者報告11例髓內腫瘤完全切除9例， 其中5例星形細胞瘤3例完整切除， 術後神經功能穩定或恢復良好。 李有忠等報告17例脊髓髓內腫瘤， 9例全部切除， 其中室管膜瘤7例， 星形細胞瘤1例， 血管瘤1例。 解放軍總醫院的一組資料認為腫瘤Ⅰ期切除是比較積極的治療方法。

鑒於室管膜瘤以膨脹性生長為主， 腫瘤與鄰近脊髓組織分界較清， 為髓內腫瘤中最有希望根治性切除的一種。

室管膜瘤MRI常表現為實質和囊性兩部分組成。 前者為腫瘤存活部分， 也是手術切除的重要部分。 由於周圍脊髓水腫部分在T2加權象也呈高信號， 故T2異常信號要比實際的腫瘤；而且室管膜瘤為富血管性腫瘤， 因此手術時應特別注意。

星形細胞瘤多以浸潤性生長為主， 腫瘤與鄰近組織多分界不清， 除個別具有假包膜者外大多都難以完全切除。 李有忠等報告17例脊髓髓內腫瘤中4例星形細胞瘤僅1例完整切除。

脊髓脂肪瘤來源不清。 腫瘤多位於軟脊膜下， 部分外生性生長， 在髓內浸潤性生長與脊髓缺乏明確界限， 難以完全切除， 應分塊切除減壓。 雖不能根治全切， 術後神經症狀也可緩解。

血管性腫瘤髓骨少見， 占髓內腫瘤的1%～3%。

多位於胸段和頸段。 絕大多數發生在脊髓背側， 並可同時合併小腦部的血管性腫瘤。 故對此種病變在行頸段MRI或CT檢查時， 應把小腦納入掃描野， 以便同時檢出小腦部的血管瘤。 脊髓內血管畸形無併發症時可不表現症狀。

脊髓內腫瘤手術時操作細緻輕柔頗為重要， 即使輕微損傷也能造成其節段以下的嚴重功能障礙。 為確保手術成功應特別注意的技術要點：

1.主前根據臨床特徵及MRI、CT（CTM）、椎管造影對病變性質及範圍盡可能作出精確估計。

2.脊髓背側切開：在脊髓背側膨脹最明顯處雙極電凝止血後先銳刀切開脊髓2mm～3mm， 通常腫瘤實質部分位於脊髓表面下1mm～5mm。 探清病變界限， 界限清者多具有菲薄的包膜或假包膜， 與脊髓組織連接不緊密，

易分開， 應力爭完整切除；反之腫瘤呈浸潤性生長， 對此， 應將能辨清的腫瘤組織儘量分塊切除， 盡可能縮小腫瘤體積， 以期最大限度地改善神經功能， 勿追求徹底切除而損傷脊髓， 殘餘腫瘤組織可結合放療等補救。 必要時行顯微鏡下手術， 但是界限不清者腫瘤組織多與正常脊髓組織交織在一起， 即使在顯微鏡下也很難分清完整切除。

3.仔細雙極電凝止血， 保持視野清晰， 有利於辨認腫瘤邊界， 防止術後連連。 應緊貼腫瘤壁電灼供應腫瘤血管。 電壓不宜過大， 以免灼傷脊髓。 瘤床出血用冰鹽水或稀釋雙氧水棉片輕敷， 勿用鉗夾止血。

4.髓內腫瘤併發囊變或脊髓空洞者多位於腫瘤上下端。 其內通常含有蛋白質豐富的黃色液體，

推測可能由腫瘤組織產生， 囊壁為神經膠質組織造成。 手術應將囊腔敞開引流於蛛網膜下腔， 勿切除囊壁。

5.腫瘤完整切除者通常能嚴密關閉硬膜囊。 否則應沿腫瘤原始長度縱行切開脊髓背側， 硬膜敞開充分減低， 一般不放引流， 防止腦脊液漏及繼發感染。

6.位於高位頸脊髓內者， 術中應特別注意患者呼吸功能障礙及麻醉管理。

【鑒別診斷】

脊髓腫瘤需與其他脊髓疾患鑒別， 如粘連性蛛網膜炎、多發硬化、肌萎縮性側索硬化、脊髓空洞症。 需鑒別的骨科疾病為脊柱結核、脊柱的退變病。

1.脊柱結構病多有低燒、盜汗等慢性中毒症狀， 病變多侵蝕椎間盤與相應椎體緣， 椎旁寒形膿瘍有助於鑒別診斷。

2.退變性脊椎病因椎間盤、韌帶突入椎管引起脊髓和神經受壓。 中年以後脊柱退行變的影像學徵象幾乎都存在，與脊髓腫瘤的鑒別診斷要靠細緻的神經系統評價，輔助以影像學檢查。

能對脊髓或脊神經根產生壓迫的腫瘤，可起源於脊髓實質，神經根，脊膜或脊椎。

原發的脊髓腫瘤比顱內腫瘤少見。大約2/3原發的脊髓腫瘤是脊膜瘤與神經纖維瘤；其餘的通常為膠質瘤與肉瘤。大約10%是髓內腫瘤。硬脊膜外轉移性病變通常起源於肺癌，乳腺癌，前列腺癌，腎癌，甲狀腺癌或淋巴瘤(例如，霍奇金病，淋巴肉瘤，網狀細胞肉瘤)。

中年以後脊柱退行變的影像學徵象幾乎都存在，與脊髓腫瘤的鑒別診斷要靠細緻的神經系統評價，輔助以影像學檢查。

能對脊髓或脊神經根產生壓迫的腫瘤，可起源於脊髓實質，神經根，脊膜或脊椎。

原發的脊髓腫瘤比顱內腫瘤少見。大約2/3原發的脊髓腫瘤是脊膜瘤與神經纖維瘤；其餘的通常為膠質瘤與肉瘤。大約10%是髓內腫瘤。硬脊膜外轉移性病變通常起源於肺癌，乳腺癌，前列腺癌，腎癌，甲狀腺癌或淋巴瘤(例如，霍奇金病，淋巴肉瘤，網狀細胞肉瘤)。