噎膈的辨證論治

一、辨證要點

辨標本虛實因憂思惱怒， 飲食所傷， 寒溫失宜， 引起氣滯、痰結、血瘀阻於食管， 食管狹窄所致者為實；因熱飲傷津， 房勞傷腎， 年老腎虛， 引起津枯血燥， 氣虛陽微， 食管乾澀所致者為虛。 症見胸膈脹痛、刺痛， 痛處不移， 胸膈滿悶， 泛吐痰涎者多實；症見形體消瘦， 皮膚乾枯， 舌紅少津， 或面色蒼白， 形寒氣短， 面浮足腫者多虛。 新病多實， 或實多虛少；久病多虛， 或虛實並重。 邪實為標， 正虛為本。

二、治療原則

依據噎膈的病機， 其治療原則為理氣開鬱， 化痰消瘀， 滋陰養血潤燥， 分清標本虛實而治。 初起以標實為主，

重在治標， 以理氣開鬱， 化痰消瘀為法， 可少佐滋陰養血潤燥之品；後期以正虛為主， 或虛實並重， 但治療重在扶正， 以滋陰養血潤燥， 或益氣溫陽為法， 也可少佐理氣開鬱， 化痰消瘀之晶。 但治標當顧護津液， 不可過用辛散香燥之藥；治本應保護胃氣， 不宜過用甘酸滋膩之晶。 存得一分津液， 留得一分胃氣， 在噎膈的辨證論治過程中有著特殊重要的意義。

三、分證論治

痰氣交阻

症狀：進食梗阻， 脘膈痞滿， 甚則疼痛， 情志舒暢則減輕， 精神抑鬱則加重， 噯氣呃逆， 嘔吐痰涎， 口乾咽燥， 大便艱澀， 舌質紅， 苔薄膩， 脈弦滑。

治法：開鬱化痰， 潤燥降氣。

方藥：啟膈散。

方中丹參、郁金、砂仁理氣化痰解鬱， 沙參、貝母、茯苓潤燥化痰， 杵頭糠和胃降逆。

可加瓜蔞、半夏、天南星以助化痰之力， 加麥冬、玄參、天花粉以增潤燥之效。 若鬱久化熱， 心煩口苦者， 可加梔子、黃連、山豆根以清熱；若津傷便秘， 可加增液湯和白蜜， 以助生津潤燥之力；若胃失和降， 泛吐痰涎者， 加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆。

津虧熱結

症狀：進食時梗澀而痛， 水飲可下， 食物難進， 食後複出， 胸背灼痛， 形體消瘦， 肌膚枯燥， 五心煩熱， 口燥咽幹， 渴欲飲冷， 大便幹結， 舌紅而幹， 或有裂紋， 脈弦細數。 治法：養陰生津， 瀉熱散結。

方藥：沙參麥冬湯。

方中沙參、麥冬、玉竹滋養津液， 桑葉、天花粉養陰泄熱， 扁豆、甘草安中和胃。 可加玄參、生地、石斛以助養陰之力， 加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。 若腸燥失潤， 大便幹結， 可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤腸通便；若腹中脹滿，

大便不通， 胃腸熱盛， 可用大黃甘草湯瀉熱存陰， 但應中病即止， 以免重傷津液；若食管乾澀， 口燥咽幹， 可飲五汁安中飲以生津養胃。

瘀血內結

症狀：進食梗阻， 胸膈疼痛， 食不得下， 甚則滴水難進， 食人即吐， 面色暗黑， 肌膚枯燥， 形體消瘦， 大便堅如羊屎， 或吐下物如赤豆汁， 或便血， 舌質紫暗， 或舌紅少津， 脈細澀。

治法：破結行瘀， 滋陰養血。

方藥：通幽湯。

方中桃仁、紅花活血化瘀， 破結行血用以為君藥；當歸、生地、熟地滋陰養血潤燥；檳榔下行而破氣滯， 升麻升清而降濁陰， 一升一降， 其氣乃通， 噎膈得開。 可加乳香、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術破結行瘀， 加海藻、昆布、瓜蔞、貝母、玄參化痰軟堅， 加沙參、麥冬、白芍滋陰養血。

若氣滯血瘀， 胸膈脹痛者， 可用血府逐瘀湯；若服藥即吐， 難於下嚥， 可先服玉樞丹， 可用煙斗盛該藥， 點燃吸人， 以開膈降逆， 其後再服湯劑。

氣虛陽微

症狀：進食梗阻不斷加重， 飲食不下， 面色蒼白， 精神衰憊， 形寒氣短， 面浮足腫， 泛吐清涎， 腹脹便溏， 舌淡苔白， 脈細弱。

治法：溫補脾腎， 益氣回陽。

方藥：溫脾用補氣運脾湯， 溫腎用右歸丸。

前方以人參、黃芪、白術、茯苓、甘草補脾益氣， 砂仁、陳皮、半夏和胃降逆。 可加旋覆花、代赭石降逆止嘔， 加附子、乾薑溫補脾陽；若氣陰兩虛加石斛、麥冬、沙參以滋陰生津。 後方用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、菟絲子補腎助陽， 熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、當歸補腎滋陰。 若中氣下陷， 少氣懶言， 可用補中益氣湯；若脾虛血虧，

心悸氣短， 可用十全大補東加減。

噎膈至脾腎俱敗階段， 一般宜先進溫脾益氣之劑， 以救後天生化之源， 待能稍進飲食與藥物， 再以暖脾溫腎之方， 湯丸並進， 或兩方交替服用。 在此階段， 如因陽竭于上而水穀不入， 陰竭於下而二便不通， 稱為關格， 系開合之機已廢， 為陰陽離決的一種表現， 當積極救治。