解讀癌痛治療的誤區

經過癌痛臨床治療十多年， 我們有很多困惑的感受， 也為有些病人惋惜， 目前公眾對癌痛的認識實際上並不符合病人的真正需求。

國際衛生組織和國際疼痛學會提出很多指導性意見， 比如我要把疼痛問題作為一個人權問題對待， 為什麼提這個問題， 就是說病人得到有效的緩解疼痛是他的權利， 在這個時候在癌痛身上用上我覺得更貼切， 很多時候有很多病人是因為抗腫瘤治療效果不好， 比如化療也做不了， 身體不行， 放療也不明顯， 身體也接受不了。 這個時候很多病人、家屬覺得腫瘤治療已經沒希望了，

這個病人已經治不好了， 他這個時候需要放棄了， 有很多患者到門診跟我交流就是兩點， 一點就是說， 首先你給我點止痛藥就行， 我們這個病人已經沒救了， 我們該做的已經做了， 我手術做了好幾個， 化療做了十幾個、二十幾個， 放療也做了， 但是現在沒有辦法， 你救救他給點止痛藥， 止止痛就算了， 我說止痛藥效果不好呢?不好怎麼辦， 就打針唄。 我說你就不想治了嗎?家屬說怎麼治啊， 大夫說沒救了， 回家吃點好的就完了。 這是很大的錯誤， 因為腫瘤本身可能沒治了， 那病人的痛苦就不治嗎。 在臨終期患者的痛苦問題最為集中， 這個時候你又放棄了， 對付對付就算了， 那麼患者不會獲得有效的癌痛緩解。 癌痛治療不那麼簡單， 不是吃吃藥、打打針就能緩解的。 所以我們的觀點是， 腫瘤治療本身已經沒有價值了、已經沒有辦法了， 但是我們不等於放棄病人生存的權利和病人解除痛苦的權利， 我們這個時候應該投入更大的精力和更大的資源才能使患者安詳地走完人生最後階段。

我們有的時候在探討癌痛的時候總想跟患者探討兩個觀點， 第一點， 腫瘤治療的目的是什麼?實際上仔細想腫瘤治療目的就兩個， 第一能跟正常人一樣的生活， 第二能跟正常人活得那麼長。 有些腫瘤患者可以生存二十年、三十年， 你能說他治療效果不好嘛， 有些人可能五十歲得的， 活到八十歲， 也就可以了。 腫瘤治療的最高境界就是在沒有痛苦的前提下生活的時間更長。

我們癌痛治療的最高境界是什麼， 是病人的疼痛在能耐受的情況下活的儘量長， 實際上這就是醫患雙方的目的。 在腫瘤本身治療沒有希望的時候不要放棄， 不放棄病人追求比較舒適生活的權利， 這一點是很重要的， 使癌痛患者有一個比較舒適、比較正常的生活。 在我們這個目標的前提下， 我認為光靠藥物鎮痛的方法是難以打倒所有的癌痛的， 實際上腫瘤疼痛的治療需求， 比抗腫瘤治療方法一點不少。 你抗腫瘤有手術、化療、放療、有微創治療， 癌痛為什麼不能有這些呢， 為什麼只能一個武器對付那麼難治的癌痛呢。

我舉個例子， 我們以前有一個胰腺癌的患者， 來的時候躺在汽車後座上，

自己行走困難， 因為胰腺癌的特點是不能平躺著， 只能跪著， 就像蝦米一樣蜷著， 每天需要口服大量的嗎啡和肌肉注射嗎啡， 疼痛緩解不滿意， 在腹部和背部疼痛的同時， 伴有難以描述的不適和難受。 我們給他做了腹腔神經叢毀損治療， 疼痛緩解非常滿意， 患者不需要注射嗎啡， 減少了口服嗎啡的劑量， 並且在隨後的4個月中， 可以自己開車去釣魚、去玩， 他覺得很好， 過了4個月又開始疼了， 患者的病情加重了， 但患者對我說， 主任， 我多活了4個月。 如果你給他很好的治療， 能耐受這種疼痛， 不影響他的正常生活， 活的越長越好， 這是最理想化的結果。

[畫外音] 這是大家遇到的最大的誤區。

是的。 還有一個就是杜冷丁的問題、肌肉注射的問題，

杜冷丁的問題實際上是我們過去幾十年對藥品宣傳的一個盲點， 因為過去的鎮痛藥比較少， 以杜冷丁為主， 以前光認為嗎啡會成癮， 後來合成了杜冷丁之後， 覺得杜冷丁會很好， 結果杜冷丁成癮更厲害， 它的作用強度又比較小、比較差， 而肌肉注射的局部又有炎性反應、炎性刺激。 所以從96年開始， 國家衛生部已經下文， 在癌痛治療裡頭呼籲不適用杜冷丁作為一個治療手段， 所以我也希望各位患者和家屬要注意這點， 就是說杜冷丁這個藥不是治療癌痛的良藥， 而是治療癌痛的障礙藥。

另外很多人認為打針是最好的治療方法， 這也是很大的錯誤， 實際上打針本身它的作用時間是比較短的。 因為我們知道， 之所以藥物能鎮痛，是因為血裡有這個藥物，而且這個藥物濃度能達到鎮痛的水準。血藥濃度分三區域，一種是無效的血藥濃度，第二是治療範圍的血藥濃度，第三是產生副作用的血藥濃度。我們希望藥物總是維持有效的治療濃度，維持的越長，病人無痛的時間就越長，這是越好的一個治療方法。所以在癌痛治療裡，作用最長的藥物應該對病人越理想，當然也有一個問題，病人是不穩定的，他的疼痛是有波動的，需要短效藥物及時跟進治療。但是從理論來講，作用越長的藥物，維持血藥濃度越好的藥物，病人獲益越好，因為只要在治療水準他就不會感覺疼痛。為什麼打針止痛的病人在最初用藥時覺得好呢?因為初次用藥後，吸收好、血藥濃度高，感覺鎮痛效能很強，患者感覺很好。但隨著用藥時間延長，止痛的時間和效能均降低，最終患者會感到鎮痛作用很快減退。表現為前三天或者前一周病人覺得很好，第一針可能能管一天，第二天可能管10個小時，第三天可能也管3、4個小時，到一周以後可能2個小時左右。病人陷入注射針劑後有一定的疼痛緩解，但作用很快消失，由於給藥的時間短，需要推遲3-4小時後再次給藥，此時患者是在忍受著疼痛的同時，數著時間渴望再次使用針劑緩解痛苦的怪圈裡面。還有一點，針劑打的 越早病人出現耐藥越早，很多 病人可能疼痛沒有增加，但是耐藥情況增加了，就需要劑量增加。耐藥的機制就是血藥濃度波動的刺激。最終打針效果也很差，同時注射藥物的局部容易出現炎症，產生硬結，導致藥物吸收不好，所有隨著注射時間的推遲，治療效果越來越差，維持的時間越來越短，同時容易造成患者藥物的身體依賴。因此，我們呼籲肌肉注射針劑治療癌痛的方法是不會使患者受益的，可能會給病人帶來肉體痛苦的同時出現精神上的痛苦。

之所以藥物能鎮痛，是因為血裡有這個藥物，而且這個藥物濃度能達到鎮痛的水準。血藥濃度分三區域，一種是無效的血藥濃度，第二是治療範圍的血藥濃度，第三是產生副作用的血藥濃度。我們希望藥物總是維持有效的治療濃度，維持的越長，病人無痛的時間就越長，這是越好的一個治療方法。所以在癌痛治療裡，作用最長的藥物應該對病人越理想，當然也有一個問題，病人是不穩定的，他的疼痛是有波動的，需要短效藥物及時跟進治療。但是從理論來講，作用越長的藥物，維持血藥濃度越好的藥物，病人獲益越好，因為只要在治療水準他就不會感覺疼痛。為什麼打針止痛的病人在最初用藥時覺得好呢?因為初次用藥後，吸收好、血藥濃度高，感覺鎮痛效能很強，患者感覺很好。但隨著用藥時間延長，止痛的時間和效能均降低，最終患者會感到鎮痛作用很快減退。表現為前三天或者前一周病人覺得很好，第一針可能能管一天，第二天可能管10個小時，第三天可能也管3、4個小時，到一周以後可能2個小時左右。病人陷入注射針劑後有一定的疼痛緩解，但作用很快消失，由於給藥的時間短，需要推遲3-4小時後再次給藥，此時患者是在忍受著疼痛的同時，數著時間渴望再次使用針劑緩解痛苦的怪圈裡面。還有一點，針劑打的 越早病人出現耐藥越早，很多 病人可能疼痛沒有增加，但是耐藥情況增加了，就需要劑量增加。耐藥的機制就是血藥濃度波動的刺激。最終打針效果也很差，同時注射藥物的局部容易出現炎症，產生硬結，導致藥物吸收不好，所有隨著注射時間的推遲，治療效果越來越差，維持的時間越來越短，同時容易造成患者藥物的身體依賴。因此，我們呼籲肌肉注射針劑治療癌痛的方法是不會使患者受益的，可能會給病人帶來肉體痛苦的同時出現精神上的痛苦。