什麼是辨證論治？好像很含蓄，
天天看病，
天天碰到，
但又非一言可定。
從病例談談辨證論治的思路，
可能會清晰一些。
女性病人，
31歲，
身體還算勻稱。
說起自己的病，
滔滔不絕，
有痛經，
白帶多、異味重，
有口腔潰瘍，
面部有痤瘡，
還有頸椎病，
時或出蕁麻疹。
初聽，
雜亂無章，
不知道她來看什麼病的。
待她說完，
餘問：您今天來看病，
什麼是最痛苦的？想讓醫生解決什麼問題？她說：當前口腔潰瘍、面部痤瘡最痛苦，
是否先給我解決這兩個痛苦？餘曰：可以。
觀其面部，
額與面頰滿布痤瘡，
有大有小，
大如綠豆，
小如米粒，
色紫。
望其舌，
舌質紅赤、苔黃膩；切其脈，
脈象浮滑，
帶有緊象。
問其二便，
雲：大便一天一次，
不成形，
有點黏膩；小便略黃赤。
飲食與睡眠均可，
別無異常。
對於這樣一位病人，
如何辨證論治呢？是這樣考慮的。
這位病人，
如果到西醫內科醫生那裡看，
醫生會說：痛經應當到婦科那裡看；口腔潰瘍應到口腔科那裡看；頸椎病應到骨傷科那裡看；至於痤瘡與蕁麻疹可以到皮膚科那裡看。
聽起來，
好像這位女性病人，
中醫內科不能治，
或者就不應該接診這樣病人。
對於病人所說的幾種病症，
從中醫辨證論治角度，
是否有內在聯繫呢？中醫認為，
人是一個整體，
全身的內外表裡，
是由經絡、血管、淋巴、神經等貫通著的，
因此，
有了病也是會互相影響的。
從症狀與脈象、舌象分析，
這位病人是濕熱體質。
我們知道濕熱的根源是陽明與太陰兩經，
及其臟腑脾與胃，
濕在脾，
熱在胃，
而面部與口腔都與陽明經有關。
足陽明胃經“起於鼻，
交額中，
旁約太陽之脈，
下循鼻外，
入上齒中，
還出挾口環唇，
下交承漿。
”而同氣的手陽明大腸經脈，
“其支者，
從缺盆上頸貫頰，
入下齒中，
還出挾口，
交人中。
”由此可知，
胃腸道的濕熱可以上蒸於面與口腔。
這樣去分析，
其口腔潰瘍與面部痤瘡就不難理解了。
而濕熱對於蕁麻疹也是有一定關聯的，
濕熱下注也可引起痛經；而頸椎病可以作為一種特殊的疾病其處理。
有了上面的理解，
我們完全可以在清熱利濕的原則下，
去一步一步地治療幾種病症。
濕熱致病，
很廣泛，
病種也很多，
但要分清上焦、中焦、下焦，
病的部位不明確，
就不可能做到有的放矢。
先說口腔潰瘍與面部痤瘡，
口腔與面部位於上焦，
“上焦如羽，
非輕不舉”，
中醫治療上焦病，
多取植物的葉、花、枝，
輕清透表的作用較明顯；治療中焦的病，
多取植物的枝幹，
以利升降氣機；治療下焦的病，
多取植物的根與金石類藥物，
以滋補重鎮見長。
這位病人首選治療上焦病的方藥，
因此取輕清的枝葉為主，
但濕熱離不開腸胃，
所以也加一些清利腸胃的藥，
以《瘟疫安懷集》解毒化毒湯合封髓丹治之。
處方為：荊芥10克，
防風10克，
黃芩10克，
牛蒡子10克，
知母12克，
生石膏30克，
生大黃5克（後下），
黃柏8克，
砂仁8克，
敗醬草15克，
薏苡仁30克，
生甘草10克。
病人服藥12劑後，
面部痤瘡與口腔潰瘍，
均有明顯好轉，
白帶亦有所減少。
為什麼要加敗醬草、薏苡仁呢？如果再加一味炮附子，
那就是薏苡附子敗醬散了，
這是大家耳熟能詳的經方，
出自《金匱要略》瘡癰腸癰浸淫病篇，
所以用薏苡仁、敗醬草，
目的在於“化膿為水”，
使其毒從水道而出。
筆者認為，
薏苡附子敗醬散所治病症的部位在下焦，
從藥性分析，
不能把這個方子僅僅限於瘡癰、腸癰等外科疾患，
而凡下焦濕熱所致之疾患，
都可以用之，
這就是“異病同治”的思路。
待面部痤瘡與口腔潰瘍明顯好轉之後，
再來治療痛經不遲。
這位女性的痛經與肝鬱血滯有關。
因為她第一次來看病的時候，
脈帶有緊象，
“緊言其力弦言象”，
說明緊脈較弦脈有力，
是肝氣郁而不舒的表現。
從經方的角度來思考，
哪一個方子治療肝鬱痛經最好呢？這裡有三個方子供選擇，
一是當歸芍藥散，
一是桂枝茯苓丸，
還有一個是大溫經湯。
這三個方子的區別在於：當歸芍藥散是養血活瘀，
佐以健脾利濕的方子；而桂枝茯苓丸是以活血化瘀為主的方子；而大溫經湯則是溫經化瘀散寒的方子，
但它也有清熱散瘀的作用。
從這三個方子的功效看，
用排他法，
首先大溫經湯是不合適的；桂枝茯苓丸主要作用是活血化瘀的，
健脾利濕的僅有一味茯苓，
也不大合適；只有當歸芍藥散了，
當歸、芍藥、川芎三味，
具有養血活血化瘀的作用，
另三味白術健脾，
茯苓利濕，
澤瀉滲濕。
既走肝經，
又走脾經；既走血分，
又走氣分。
所以筆者就選用當歸芍藥散來治療痛經，
處方：岷當歸10克，赤芍15克，川芎6克，炒白術15克，茯苓15克，澤瀉15克，加入少量的三棱、莪術，以及敗醬草、薏苡仁，還加了止痛效果比較好的九香蟲，調和諸藥的生甘草，這個方子在經期前7天開始服用，服後痛經明顯減輕，下次月經期前可以服用。如此服用三個週期，痛經基本消失了。
從這個病例可以看出，中醫治病首先要辨證論治，把證搞清楚了，然後分清輕重緩急，標本先後，“抽絲剝繭”，就可以分步將疾病治好。
處方：岷當歸10克，赤芍15克，川芎6克，炒白術15克，茯苓15克，澤瀉15克，加入少量的三棱、莪術，以及敗醬草、薏苡仁，還加了止痛效果比較好的九香蟲，調和諸藥的生甘草，這個方子在經期前7天開始服用，服後痛經明顯減輕，下次月經期前可以服用。如此服用三個週期，痛經基本消失了。
從這個病例可以看出，中醫治病首先要辨證論治，把證搞清楚了，然後分清輕重緩急，標本先後，“抽絲剝繭”，就可以分步將疾病治好。
