痢疾的病因表現與診斷

一、病因病機

1、時邪疫毒時邪， 主要指感受暑濕熱之邪， 痢疾多發于夏秋之交， 氣候正值熱鬱濕蒸之際， 濕熱之邪內侵人體， 蘊於腸腑， 乃是本病發生的重要因素。 《景嶽全書·痢疾》說：“痢疾之病， 多病于夏秋之交， 古法相傳， 皆謂炎暑大行， 相火司令， 酷熱之毒蓄積為痢。 ”疫毒， 非風、非寒、非暑、非濕， “乃天地間別有一種異氣”（《溫疫論·序》）， “此氣之來， 無論老少強弱， 觸之者即病”（《溫疫論·原病》）， 即疫毒為一種具有強烈傳染性的致病邪氣， 故稱之癘氣。 疫毒的傳播， 與歲運、地區、季節有關。 時邪疫毒， 混雜傷人， 造成痢疾流行。

2、飲食不節一是指平素飲食過於肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，

損傷脾胃；二是指食用餿腐不潔的食物， 疫邪病毒從口而人， 積滯腐敗於腸間， 發為痢疾。 痢疾為病， 發于夏秋之交， 這個季節暑、濕、熱三氣交蒸， 互結而侵襲人體， 加之飲食不節和不潔， 邪從口人， 滯於脾胃， 積於腸腑。 故痢疾的病理因素有濕、熱（或寒）、毒、食等， 濕熱疫毒之邪為多， 寒濕之邪較少。 病位在腸腑， 與脾胃有關， 這是因邪從口而人， 經胃脾而滯於腸之故。 故《醫碥·痢》說：“不論何臟腑之濕熱， 皆得人腸胃， 以胃為中土， 主容受而傳之腸也。 ”隨著疾病的演化， 疫毒太盛也可累及心、肝， 病情遷延， 也可窮及於腎， 《景嶽全書·痢疾》說：“凡裡急後重者， 病在廣腸最下之處， 而其病本則不在廣腸而在脾腎。 ”痢疾的病機， 主要是時邪疫毒積滯於腸間， 壅滯氣血， 妨礙傳導， 腸道脂膜血絡受傷， 腐敗化為膿血而成痢。 腸司傳導之職， 傳送糟粕， 又主津液的進一步吸收， 濕、熱、疫毒等病邪積滯於大腸， 以致腸腑氣機阻滯， 津液再吸收障礙， 腸道不能正常傳導糟粕， 因而產生腹痛、大便失常之症。 邪滯於腸間， 濕蒸熱鬱， 氣血凝滯腐敗， 腸間脂膜血絡受損， 化為膿血下痢， 所謂“蓋傷其臟腑之脂膏， 動其腸胃之脈絡， 故或寒或熱， 皆有膿血”。 腸腑傳導失司， 由於氣機阻滯而不利， 腸中有滯而不通， 不通則痛， 腹痛而欲大便則裡急， 大便次數增加， 便又不爽則後重， 這些都是由於大腸通降不利， 傳導功能失調之故。

由於感邪有濕熱、寒濕之異，

體質有陰陽盛衰之不同， 治療有正確與否， 故臨床表現各有差異。 病邪以濕熱為主， 或為陽盛之體受邪， 邪從熱化則為濕熱痢。 病邪因疫毒太盛， 則為疫毒痢。 病邪以寒濕為主， 或陽虛之體受邪， 邪從寒化則為寒濕痢。 熱傷陰， 寒傷陽， 下痢膿血必耗傷正氣。 寒濕痢日久傷陽， 或過用寒涼藥物， 或陽虛之體再感寒濕之邪， 則病虛寒痢。 濕熱痢日久傷陰， 或素體陰虛再感濕熱之邪， 則病陰虛痢。 或體質素虛， 或治療不徹底， 或收澀過早， 致正虛邪戀， 虛實互見， 寒熱錯雜， 使病情遷延難愈， 為時發時止的休息痢。 若影響胃失和降而不能進食， 則為噤口痢。

二、臨床表現

痢疾以腹痛腹瀉、裡急後重， 便下赤白膿血為主要表現， 但臨床症狀輕重差異較大。

輕者， 腹痛不著， 裡急後重不明顯， 大便每日次數在10次以下， 或被誤診為泄瀉；重者， 腹痛、裡急後重均甚， 下痢次數頻繁， 甚至在未出現瀉痢之前即有高熱；、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。 多數發病較急， 急性起病者， 以發熱伴嘔吐開始， 繼而陣發性腹痛、腹瀉， 裡急後重， 下痢赤白粘凍或膿血。 也有緩慢發病者， 緩慢發病則發熱不甚或無發熱， 只有腹痛、裡急後重， 下痢赤白粘凍或膿血的主症， 下痢的次數與量均少於急性發病者。 急性發病者， 病程較短， 一般在2周左右；緩慢發病者， 病程較長， 多數遷延難愈， 甚至病程可達數月、數年之久。 痢疾可散在發生， 也可在同一地區形成流行。

三、診斷

1、夏秋流行季節發病， 發病前有不潔飲食史，

或有接觸疫痢患者史。

2、具有大便次數增多而量少， 下痢赤白粘凍或膿血， 腹痛， 裡急後重等主症， 或伴有不同程度的惡寒、發熱等症。 疫毒痢病情嚴重而病勢兇險， 以兒童為多見， 急驟起病， 在腹痛、腹瀉尚未出現之時， 即有高熱神疲， 四肢厥冷， 面色青灰， 呼吸淺表， 神昏驚厥， 而痢下、嘔吐並不一定嚴重。

3、實驗室檢查：大便中可見大量紅細胞， 膿細胞， 並有巨噬細胞或新鮮大便中發現有阿米巴滋養體、阿米巴包囊；大便或病變部位分泌物培養可有痢疾桿菌生長， 或阿米巴培養陽性；鋇劑灌腸X線檢查及直腸、結腸鏡檢查， 提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎或結腸癌、直腸癌等改變。 兒童在夏秋季節出現高熱驚厥等症， 而未排大便時， 應清潔灌腸，取便送常規檢查和細菌培養。

四、鑒別診斷

本病應與泄瀉鑒別，兩者多發于夏秋季節，病位在胃腸，皆由外感時邪、內傷飲食而發病，症狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機和臨床表現等方面都有區別。病位病機方面，痢疾病位在腸，病機重點是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導，凝滯氣血，脂膜血絡受損；而泄瀉病位在脾，病機重點是脾失運化，濕濁內生，清濁不分，混雜而下。臨床表現方面，痢疾大便次數多而糞便少，痢下赤自膿血，泄瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無赤白膿血；痢疾下痢不爽，裡急後重，泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁；痢疾必有腹痛，伴裡急後重，腹痛呈持續性，時輕時重，便後痛減而不停止，而泄瀉之腹痛或有或無，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發性，瀉後痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷，故在一定條件下又可以互相轉化，或先瀉而後轉痢，或先痢而後轉瀉。一般認為先瀉後痢病情加重，病機由淺人深；先痢而後瀉為病情減輕，病機由深出淺，所謂“先滯後利者易治，先利後滯者難治”。

應清潔灌腸，取便送常規檢查和細菌培養。

四、鑒別診斷

本病應與泄瀉鑒別，兩者多發于夏秋季節，病位在胃腸，皆由外感時邪、內傷飲食而發病，症狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機和臨床表現等方面都有區別。病位病機方面，痢疾病位在腸，病機重點是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導，凝滯氣血，脂膜血絡受損；而泄瀉病位在脾，病機重點是脾失運化，濕濁內生，清濁不分，混雜而下。臨床表現方面，痢疾大便次數多而糞便少，痢下赤自膿血，泄瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無赤白膿血；痢疾下痢不爽，裡急後重，泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁；痢疾必有腹痛，伴裡急後重，腹痛呈持續性，時輕時重，便後痛減而不停止，而泄瀉之腹痛或有或無，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發性，瀉後痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷，故在一定條件下又可以互相轉化，或先瀉而後轉痢，或先痢而後轉瀉。一般認為先瀉後痢病情加重，病機由淺人深；先痢而後瀉為病情減輕，病機由深出淺，所謂“先滯後利者易治，先利後滯者難治”。