據肺為水之上源辨治小便困難

典型病案

陳某某， 男性， 27歲， 2014年2月18日首診。 患者來診時由家人用輪椅推來。 訴1月前於北方出差， 不慎著涼外感， 返家後突發高熱， 體溫最高40℃， 伴見全身發癢， 無汗， 小便困難， 大便秘結。 某西醫院急診輸液治療3天體溫正常， 汗出較多， 但仍然全身發癢， 小便困難， 大便秘結。 2周前因小便困難， 行導尿術， 留置尿管1周後拔管仍然小便困難， 雖有便意， 膀胱憋脹， 但無法解除， 行泌尿系統、前列腺彩超檢查：排除泌尿道結石、梗阻及前列腺增生可能。 拔尿管2天后再次導尿， 留置尿管後每日夾閉尿管， 有尿意後才打開開關， 小便通暢，

尿量正常， 再次留置尿管10天， 到我院泌尿科拔除尿管， 但拔管後小便極其困難， 膀胱憋脹， 小便點滴而出， 今日來就診。

刻下證見：身軟乏力， 全身皮膚發癢， 皮膚色澤正常， 未見明顯皮疹， 小便困難， 膀胱憋脹， 點滴而出， 大便幹結， 2~3日1行， 形體壯實， 聲音洪亮， 體溫正常， 無發熱， 咳嗽， 喘累等症， 納眠均可， 舌紅， 苔薄黃， 脈弦。

曾定倫教授詳問病史， 切脈候形， 查舌觀苔後， 處方如下：

金銀花15克， 連翹15克， 麻黃6克， 杏仁12克， 石膏24克， 金錢草30克， 萹蓄30克， 瞿麥30克， 生大黃10克， 蒲公英30克， 板藍根20克， 木通12克， 桔梗13克， 白茅根30克， 枳殼12克， 烏藥12克， 黃芩12克， 甘草6克， 桑白皮30， 白鮮皮30克。 3劑， 水煎服， 每日1劑。

叮囑其家屬取藥後立即回家首劑急煎3次， 分兩次服盡， 至晚間若仍小便困難，

全天小便量少於400毫升， 應立即返院， 行再次導尿術。

筆者當時隨師抄方時心中嘀咕：患者受涼外感後發病不假， 但該患者已無發熱， 從發病到現在1月左右， 未見一點咳嗽， 喘促症狀， 老師為何以“肺熱壅盛氣喘急”之麻杏石甘湯為主方加減呢？

二診：當時患者由家人陪同滿面笑容， 大步前來， 訴服藥2次後， 全身如蟲行皮中， 瘙癢加重， 隨後微微汗出半小時許， 汗後全身輕鬆， 乏力身軟消失， 隨後解小便1次， 輕鬆暢快如病前， 1劑後暢瀉較多幹結大便， 3劑服完， 諸症若失， 身不癢， 汗不出， 小便暢， 大便通， 今日特來感謝。 隨後曾定倫教授以銀翹小柴胡東加減， 3劑， 清解肺衛表熱， 並條暢三焦氣機收工。

分析與討論

《素問·經脈別論》雲“飲入于胃，

遊溢精氣， 上輸於脾， 脾氣散精， 上歸於肺， 通調水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經並行。 ”《素向·水熱穴論》論水腫形成時， 有“其本在腎， 其末在肺”的論述。 可見， 津液的生成主要在脾(胃)， 輸布主要在肺， 排泄主要在腎。 津液的生成， 體內水液必須通過脾運化， 升清作用上輸至肺， 通過肺的宣發、肅降功能， 才能若霧露之溉， 熏膚、充身、澤毛， 布敷全身。 肺為五臟六腑之華蓋， 為五臟之應天者， 其位屬陽。 腎為水髒， 在《素問·水熱穴論》有“地氣上者”之說， 其位屬陰。 而在《素問·陰陽應象大論》中就有：“清陽為天， 濁陰為地；地氣上為雲， 天氣下為雨；雨出地氣， 雲出天氣。 ”道出了陰升陽降的基本原理。 人與自然界有著共同的物質基礎和運動規律， 臟腑活動也遵循著陰陽升降的基本原理。 肺主行水的功能主要是通過肺的宣發與肅降來完成的。 通過《素問·經脈別論》我們知道， 肺氣宣發將人體的津液布散於皮毛周身“若霧露之溉”以充養、潤澤、護衛各組織器官， 同時又布散衛氣於腠理， 主司汗孔開合， 將部分向下布散， 其代謝後的水液不斷下降到腎， 經腎的氣化作用， 下輸膀胱， 生成尿液排出體外， 從而維持體內水液代謝的平衡， 肺氣不利， 失于宣肅， 則水道不通， 故汪昂在《醫方集解》有“肺為水之上源， 腎為水之下源”之說。

該病例外感風寒， 致衛氣郁閉， 毛竅閉塞， 肺氣不宣， 衛氣不得外達充盈於肌表， 故見惡寒， 發熱， 身痛， 營氣澀而不暢， 皮毛失養， 則見乏力， 身癢； 肺為水之上源， 通過宣發、肅降功能調節水液代謝，

肺氣鬱閉之重症， 宣肅失司， 其“通調水道， 下輸膀胱”之功能不行， 則可見小便不暢；肺與大腸相表裡， 裡髒氣機不暢， 則表腑傳化功能亦受影響， 則見大便困難一症。 患者正直壯年， 風寒鬱表， 閉阻衛氣， 衛氣與邪相爭， 故可見壯熱無汗。 綜觀患者發熱， 身癢， 小便困難， 大便秘結諸症， 均是由於外感風寒、肺氣閉郁這一中醫病機所致。

病因病機已明， 辨證致此， 則該病例雖無一點咳嗽， 喘促症狀， 但用“麻杏石甘湯”為主方宣暢肺氣， 清瀉內熱， 實為對證明智之舉， 再配合助膀胱氣化、利水液下行之金錢草、萹蓄、瞿麥、茅根， 枳殼、桔梗宣暢三焦氣機， 桑白皮、地骨皮宣肺以榮皮毛， 生大黃通腸腑之鬱滯， 故如此嚴重病例， 曾定倫教授僅3劑而獲痊效， 正如唐容川在《血證論·臟腑病機論》中所雲：“小便雖出於膀胱，而實則肺為水之上源。上源清，則下源自清”，可謂“燭明幽微”之治。

正如唐容川在《血證論·臟腑病機論》中所雲：“小便雖出於膀胱，而實則肺為水之上源。上源清，則下源自清”，可謂“燭明幽微”之治。