冠心病人參湯證誤診1例

人參湯即理中湯， 一般多將本方運用于治療中陽不足導致的嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統病症。 其實本方在心血管疾病中也大有用武之地， 如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證並治》中有“胸痹心中痞， 留氣結在胸， 胸滿， 脅下逆搶心， 枳實薤白桂枝湯主之， 人參湯亦主之”。 雖然枳實薤白桂枝湯與人參湯方證在理論上鑒別不難， 但筆者經過臨床反復摸索對比研究發現， 兩者在臨床上有時較難區分， 且兩方可以出現在同一病人的不同疾病階段， 在特定情況下還可以互相轉化。

韋某， 男， 67歲。 2008年2月1日來診。

患者7月前突然出現胸悶、心慌，

夜間不能平臥， 喘憋不適前往鄉鎮衛生院診療， 診斷為冠心病、心律失常、房早、室早， 並給予口服抗心律失常西藥。 後時有復發， 勞累後諸症加重。 刻下症見：胸悶不痛， 心慌， 遠行、勞累後加重， 夜間不能平臥， 常憋醒， 動輒汗出， 汗出後全身發涼， 氣短， 乏力， 胃納差， 無食欲， 腹脹， 睡眠極差， 二便正常。 查：神情萎頓， 面色萎黃無光澤， 雙下肢不腫， 舌體胖， 舌質淡， 舌苔白膩罩黃， 脈浮緩， 時有一止。 辨證為胸痹， 痰濁痹阻胸陽。 治以豁痰寬胸， 擬瓜蔞薤白半夏湯合桂枝加龍骨牡蠣東加減， 處方：瓜蔞15克， 薤白15克， 制半夏15克， 桂枝10克， 白芍10克， 炙甘草6克， 煆龍骨、煆牡蠣各15克， 生薑3片， 小紅棗5枚（掰）。 5劑， 水煎服， 一次煎透， 日1劑。 囑患者藥後如有不適， 立刻告知。

2008年2月9日二診：患者訴說喝藥第一口後即覺胃中極度難受， 心慌加重， 但考慮正逢春節期間就未及時告知不適， 服完5劑。 諸症依舊， 胃納更差， 舌苔轉白厚膩， 心率46次／分。 擬二陳湯合平胃散化痰開胃， 換方：制半夏10克， 陳皮10克， 茯苓15克， 厚樸10克， 蒼術10克， 炒穀芽15克， 炒麥芽15克。 3劑， 煎服法同上。

2008年2月10日三診：電話告知服藥1劑後胃中絞痛發作， 極度難受， 心慌、胸悶、喘憋加重， 徹夜未眠。 筆者聞訊百思不解， 電話向他人請教， 解釋說這很有可能是一個人參湯證， 舌苔厚膩是中陽不足造成的， 於是立刻前往探視。 刻下症見：患者神疲乏力， 心慌、胸悶加重， 汗出溱溱， 舌脈同前， 心率36次／分。 筆者急取紅參30克隔水蒸20分鐘， 讓患者隨即服下， 藥後患者心慌氣短漸平，

全身有暖意， 半小時後查心率42次／分， 脈搏轉有力。 由於患者對筆者失去信心， 不願再接受治療， 故勸其前往醫院全面檢查， 明確診斷後再行治療， 並建議平常多服紅參（隔水蒸）。

2009年2月5日四診：訴間斷服用紅參後病情穩定， 體力好轉明顯， 後逢農忙勞累後胸悶心慌重現， 因下半年未再服紅參， 病情加重， 舌脈同前。 筆者隨即處方：紅參15克， 炒白術30克， 乾薑10克， 炙甘草10克。 3劑， 水煎服， 日1劑。 藥後患者胸悶心慌漸平， 後一直以本方調補， 隨訪至今病情穩定。 患者可生活自理， 稍事農活而不累。

按：該患者以胸悶心悸為主， 考慮按照“胸痹”進行辨治， 初診時見其伴有夜間不能平臥， 舌苔白膩， 胃口差， 立刻想到“胸痹不得臥， 心痛徹背者，

栝蔞薤白半夏湯主之”， 同時動輒汗出， 出汗後全身發涼， 脈浮緩是桂枝湯證， 心慌、汗出是龍骨牡蠣證， 因此合方治療。 不料藥後患者極度難受， 說明方證不對應。 二診時見其舌苔轉白厚膩， 很顯然是痰濁證， 考慮運用二陳湯、平胃散化痰除濕為治， 然亦非的對之方。 後經點撥後方才恍然大悟， 原來條文中早有明言， 胸痹病有兩種方證類型， 偏實證為枳實薤白桂枝湯證， 而偏虛證則為人參湯證。 患者神情萎頓， 氣短乏力， 動輒汗出， 均是一派氣虛表現， 其舌苔厚膩是中陽不振， 無力運化水濕所致， 治療時急當大補元氣。 患者服獨參湯及人參湯後病情轉穩定， 說明藥證、方證對應。

通過對本案的反思， 筆者深深體會到， 臨證診察之際一定要細緻入微，

同時反復觀察總結藥後效應也不容忽視。