須用經方理論解讀《傷寒論》（上）

“咽中幹、煩躁， 明明是陰虛生熱， 為何用甘草乾薑湯治療？”“治療又用桂枝湯、又用甘草乾薑湯、又用承氣湯、又用四逆湯， 這條到底是什麼證？”不少醫者常對《傷寒論》第29條提出質疑。

《傷寒論》六經不同於《內經》六經

欲讀懂第29條， 首先要明確《傷寒論》是經方醫學理論體系， 是以方證理論治病的醫藥學體系， 其主要理論六經， 不同於《內經》的六經。

對此前賢已有很多論述， 如章太炎謂：“按《傷寒》太陽等六篇， 並不加經字， 猶曰：太陽部、陽明部耳。 柯氏《論翼》謂：‘經為徑界’， 然仲景本未直用經字《傷寒論》六經傳變是病位傳變， 並非王叔和強引《內經》一日傳一經之說。

”嶽美中謂：“重讀張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》， 見其察證候而罕言病理， 出方劑而不言藥性， 准當前之象徵， 投藥石以祛疾， 直逼實驗科學的堂奧。 《傷寒論》所論六經與《內經》迥異， 強合一起只會越講越糊塗， 於讀書臨證毫無益處。 ”胡希恕先生謂：“《傷寒論》的六經與《內經》無關， 六經來自八綱。 ”

此外， 《傷寒論》和《內經》的許多病證概念、術語的內涵不同， 如《內經》的傷寒謂“傷於寒”；中風謂“中於風”， 是以病因而論。 而《傷寒論》的傷寒是“太陽病， 或已發熱， 或未發熱， 必惡寒體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者”；中風是“太陽病， 發熱、汗出、惡風、脈緩者”， 即以症狀反應而論。 更有不少理念、術語是《內經》所沒有的， 如“半表半裡”、“陽”、“陽氣”、“陽微結”等。

這裡要特別說明的是， 《傷寒論》中多處出現這些概念， 如第27條的“此無陽也”；第29條的“以複其陽”；第30條的“亡陽故也”；第46條的 “陽氣重”；第147條的“陽微結”……後世注家在注解有關條文時， 以《內經》概念附會， 造成了混亂， 就如嶽美中所說“強合一起只會越講越糊塗”， 讀不懂有關條文， 第29條是典型代表之一。

要用經方理論分析《傷寒論》原文

對第29條的解讀， 先要明瞭條文大意、原文結構， 繼而用經方理論分析原文的實質。

第29條原文：“傷寒脈浮， 自汗出， 小便數， 心煩， 微惡寒， 腳攣急， 反與桂枝欲攻其表， 此誤也。 得之便厥、咽中幹、煩躁吐逆者， 作甘草乾薑湯與之， 以複其陽。 若厥欲足溫者， 更作芍藥甘草湯與之， 其腳即伸；若胃氣不和譫語者， 少與調胃承氣湯；若重發汗，

複加燒針者， 四逆湯主之。 ”

本條是論述太陽病治療後出現的變證， 是臨床急性病或慢性病常遇到的問題。 再具進一步分析， 是使用桂枝湯不恰當的病案記錄， 亦可以說是對誤治病案的經驗總結。 讀懂這個醫案， 除了具備前述經方理論概念外， 還要聯繫《傷寒論》前後有關條文。

首先看本文所述主證：“傷寒脈浮， 自汗出， 小便數， 心煩， 微惡寒， 腳攣急。 ”這是本條論述的主要證候， 理解其實質、特點， 必須參考前第2條、第3條、第 12條、第16條、第20條、第27條、第28條等條文。 即本條冠首為傷寒， 但後接述“自汗出”， 根據前已述傷寒無自汗出， 中風才有自汗出， 故本條主證當是中風之變證、類證。

對中風治療， 前第12條已說明用桂枝湯。 桂枝湯是發汗止汗的方藥，

亦稱調和榮衛法代表方， 胡希恕先生還特別引用《內經·素問·評熱病論》的“陰陽交”來說明溫中養胃生津液、扶正祛邪解熱、發汗止汗之理， 很值得參考。 這裡要強調的是， 桂枝湯發汗力雖不大， 但《傷寒論》在論述其適應證和煎服方法、注意事項時， 有詳細記載和論述， 如第12條在講解桂枝湯的煎服法時， 囑“微火煮取三升， 去滓， 適寒溫， 服一升”。 即一劑藥只服其三分之一， 唯恐服量大， 使大汗出造成壞病， 強調發汗要恰到好處， 即“遍身 微似有汗者益佳， 不可令如水流離”。 如果發汗太過， 則不但病不解反使病情加重成壞病， 如第20條所述“太陽病， 發汗， 遂漏不止， 其人惡風， 小便難， 四肢微急， 難以屈伸者， 桂枝加附子湯主之”， 是說因發汗太過， 由太陽病變成了少陰病。 並強調桂枝湯證合併了水飲， 治療時如仍單用桂枝湯發汗， 則不但表不解， 而使病情加重。 如第28條：“服桂枝湯， 或下之仍頭項強痛， 翕翕發熱， 無汗、心下滿微痛、小便不利者， 桂枝去桂加茯苓白術湯主之。 ”

綜上所述， 再聯繫第30條所說“病形象桂枝”之句， 可知本條的主證似是桂枝湯證， 而又見“小便數、心煩、腳攣急”， 實是桂枝湯變證的外邪裡飲兼津液傷之證。 太陽中風證合併裡飲， 單用桂枝湯發汗則病不愈， 在《傷寒論》有多處論述， 第28條已示其例， 第65條：“發汗後， 其人臍下悸者， 欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大棗湯主之”， 又是一再說明外邪裡飲證只發汗不但表不解， 還會激動裡飲造成奔豚證。

這樣前後聯繫《傷寒論》有關原文， 並以經方原有理論來解讀第29條，就易於理解了。

並以經方原有理論來解讀第29條，就易於理解了。