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姚樹錦應用小柴胡湯經驗

柴胡湯法, 是姚樹錦臨床運用仲景之法較多者之一。 理法方藥, 方之與法, 必因證而立, 亦因證而異。 姚樹錦應用小柴胡湯法的主要內容是:有主證, 必有主法主方;有兼證, 必有靈活化裁加減;有變證, 必有主法結合變法變方;病機同, 可異病同治。

病有主證 必有主法主方

小柴胡湯法是仲景為少陽病而設, 《傷寒論》中將其主證歸結為七大類證:往來寒熱, 胸脅苦滿, 嘿嘿不欲飲食, 心煩喜嘔, 口苦, 咽幹, 目眩。 多由氣血虛弱, 不能衛外, 腠理疏鬆, 外邪乘虛而入, 邪正分爭於半表半裡所致。 由於病在半表半裡, 邪正分爭,

正勝則熱, 邪勝則寒, 寒熱交替出現, 故見往來寒熱;少陽膽經循於兩脅, “正邪相搏, 結於脅下”, 經氣不利, 故苦於胸脅滿;肝膽之氣不舒, 鬱而乘脾, 不能健運, 故見嘿嘿不欲飲食;少陽肝熱內鬱, 上擾則心煩;導致胃氣上逆則喜嘔;膽熱上蒸致口苦;膽熱傷津致咽幹;足少陽膽經起於目銳眥, 且膽與肝相表裡, 肝開竅於目, 少陽邪熱循經上幹空竅, 故致目眩。

主證既如此, 故治法必須和解少陽表裡, 主方是小柴胡湯, 方藥組成是:柴胡半斤, 黃芩三兩, 人參三兩, 半夏半升(洗), 甘草(炙)、生薑各三兩(切), 大棗十二枚。 仲景的煎服法是:上七味, 以水一鬥二升, 煮取六升, 去滓, 再煎取三升, 溫取一升, 日三服。 方中主藥柴胡氣質輕清, 苦味最簿, 能疏少陽之鬱滯,

黃芩苦寒, 氣味較重, 能清胸腹膽熱而除煩, 與柴胡相伍, 能解半表半裡之邪;生薑、半夏調理胃氣, 降逆止嘔;甘草、大棗、人參益氣和中, 扶正祛邪;另生薑與大棗相配調和營衛, 以利柴胡、黃芩和解少陽之功。

本方配伍嚴謹, 療效顯著, 有“寒熱並用, 攻補兼施, 疏利三焦, 調達上下, 宣通內外, 和解表裡”的特點和功用, 故本方本法是對邪在少陽半表半裡而言, 是定而不移之方法。

病有兼證 法不變藥加減

病有兼證是主證中可能出現的兼證和伴隨證。 結合臨床實際將其歸納為七類兼證, 因其病因病機未變, 只是證狀稍異, 故治仍遵小柴胡湯法, 只是隨證劃裁加減具體藥物罷了。

兼證是胸中煩而不嘔 少陽邪熱內擾心胸, 而未涉及胃腑,

故不嘔。 用小柴胡湯佐以“逍遙散”、“咳喘四味”(川貝、遠志、天竺黃、細辛)以清熱開胸。

兼證是渴 少陽邪熱傷津所致, 故去方中辛溫之半夏, 加“養陰七味”(秦艽、銀柴胡、龜板、鱉甲、青蒿、白薇、地骨皮)以生津。

兼證是腹中痛 邪在少陽, 肝膽氣郁, 鬱乘脾土, 氣機不利, 故致腹中痛。 去方中苦寒之黃芩, 以免傷脾, 加“逍遙散”以柔肝膽。

兼證是脅下痞硬 足少陽膽經循兩脅, 邪聚少陽, 結於脅下, 經氣不利而致。 故去方中甘溫增滿之大棗, 加“軟堅散結五味”(龜板、鱉甲、生牡蠣、玄參、浙貝母)以軟堅消痞。

兼證是心下悸、小便不利 因邪阻少陽, 三焦水道不利, 水飲內停, 水飲上淩於心, 則致心下悸;下致膀胱氣化不利而小便不利。 故去方中苦寒之黃芩,

以免傷及脾胃之氣, 加“利尿三味”以健脾利水去飲。

兼證是身有微熱不渴 自感口不渴, 是熱未傷津;身有微熱, 是表未解。 故去方中補裡生津之人參, 加桂枝湯以解表邪。

兼證有咳 是兼肺寒而氣逆所致。 故去方中甘壅之人參、大棗, 以利於平逆氣, 遵《內經》“肺苦氣上逆, 急食酸以收之”和“寒者溫之”的原則, 或佐以“杏蘇二陳”以溫肺祛寒。

病有變證 必有主法兼法

本方主法是和解少陽表裡, 專用於邪在少陽半表半裡之證。 在少陽病過程中, 由於感邪的輕重、體質的強弱、病程的長短等, 可能出現不同變證。 在治療上, 必須根據不同變證產生的病因, 在主法基礎上施以不同的兼治法。

和解少陽, 兼桂枝湯以解表法 本法適用于少陽病兼有太陽中風證,

證有發熱, 微惡寒, 汗出惡風, 四肢煩痛, 微嘔, 心下支結, 苔白, 脈弦等症狀。 方用柴胡桂枝湯, 以小柴胡湯和解少陽為主, 以桂枝湯調和營衛, 解肌發表為兼。

和解少陽, 兼“消脹理氣湯”(清半夏, 厚樸, 甘草, 沉香, 萊菔子, 大腹皮, 生薑, 太子參)通下裡實法 本治法適用于少陽病兼有陽明腑實證, 證有嘔不止, 心下急, 鬱鬱微煩;腹脹滿硬痛, 大便不通等症狀。 方用大柴胡湯, 以方中之小柴胡和解少陽為主, 去人參、甘草以免補中留邪;枳實、大黃行氣攻下裡實;芍藥緩腹中急痛。 本法是兼有通下裡實之法, 方中必須加大黃, “若不加, 恐不為大柴胡湯”。

和解少陽, 兼以“潤導三味”(當歸、瓜蔞仁、肉蓯蓉)潤燥通便法 本法適用于少陽病兼有陽明腑實證, 經誤下後正虛而裡有燥屎證。證有胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,大便微微下利,伴腹滿痛拒按,少氣,乏力等症狀。方用柴胡加“潤導三味”,以小柴胡湯和解少陽為主;以“潤導三味”潤燥通便為兼。因誤下後正氣較虛,裡實不甚,故不用大黃、枳實之通下裡實,而留用小柴胡湯中的人參、甘草以扶正氣。本法證在誤下前,即是大柴胡湯證,誤下後正虛裡實未去,故不用攻下過速的大柴胡湯,而用潤燥通便性緩的柴胡加“潤導三味”,二方比較,一者為和解兼攻裡之重劑,一者為和解兼攻裡之輕劑。

和解少陽,兼“枕中丹”(龜板、遠志、菖蒲、生龍齒)安神法 本法適用于少陽病兼有裡熱之煩驚譫語證,證有胸滿心煩,小便不利,一身盡重不可轉側,譫語,驚惕,伴發熱、口渴、苔黃燥,大便不通等症狀,方用柴胡加龍骨牡蠣湯,以小柴胡東加桂枝和解少陽,並使裡邪從少陽外解;“重鎮四味”(龜板、磁石、生龍齒、代赭石)止驚煩而安神;大黃瀉裡熱,使大便而下;茯苓寧神通利小便;因病熱較急,故去小柴胡湯中甘草之緩。少陽和解,裡熱得瀉,煩驚譫語等證必自除。

和解少陽,兼柴胡桂枝乾薑湯溫化水飲法 本法適用于少陽病兼有水飲內停證,證有胸脅滿微結,往來寒熱,心煩,小便不利,口渴,但頭汗出,苔白或滑,脈弦或滑等症狀,方用柴胡桂枝乾薑湯。方中用柴胡配黃芩和解少陽之邪;瓜蔞根伍牡蠣逐飲開結;桂枝、乾薑溫陽化飲;甘草調諸藥。少陽和解,三焦暢通,則水飲去後諸證即除。

病機同 可異病同治

上述少陽主證及兼證,其病因均是邪在少陽,其病機特點均有正邪分爭,寒熱往來。然而有的病證非少陽證,但也有正邪分爭的病機特點,仲景仍施以和解法,投以小柴胡湯或以其加減。

如以小柴胡湯治療熱入血室,其病因雖是熱入血室,但在病機上有“正邪相爭”,故證見“寒熱如瘧狀”,治以小柴胡湯和解。對此,因為熱入血室,其血必結,故小柴胡湯中應另加丹梔逍遙散。

再如小柴胡湯化裁而成的柴胡去半夏加“生津四味”(北沙參、玉竹、天花粉、蘆根),用以治療內裡津傷發渴者,其病因雖是內熱傷津為患,但其病機仍有“正邪相爭”,故證見寒熱往來,發有定時,因其伴有口渴,故去小柴胡湯中之半夏,以免辛溫傷津,加“生津四味”以養陰生津。

經誤下後正虛而裡有燥屎證。證有胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,大便微微下利,伴腹滿痛拒按,少氣,乏力等症狀。方用柴胡加“潤導三味”,以小柴胡湯和解少陽為主;以“潤導三味”潤燥通便為兼。因誤下後正氣較虛,裡實不甚,故不用大黃、枳實之通下裡實,而留用小柴胡湯中的人參、甘草以扶正氣。本法證在誤下前,即是大柴胡湯證,誤下後正虛裡實未去,故不用攻下過速的大柴胡湯,而用潤燥通便性緩的柴胡加“潤導三味”,二方比較,一者為和解兼攻裡之重劑,一者為和解兼攻裡之輕劑。

和解少陽,兼“枕中丹”(龜板、遠志、菖蒲、生龍齒)安神法 本法適用于少陽病兼有裡熱之煩驚譫語證,證有胸滿心煩,小便不利,一身盡重不可轉側,譫語,驚惕,伴發熱、口渴、苔黃燥,大便不通等症狀,方用柴胡加龍骨牡蠣湯,以小柴胡東加桂枝和解少陽,並使裡邪從少陽外解;“重鎮四味”(龜板、磁石、生龍齒、代赭石)止驚煩而安神;大黃瀉裡熱,使大便而下;茯苓寧神通利小便;因病熱較急,故去小柴胡湯中甘草之緩。少陽和解,裡熱得瀉,煩驚譫語等證必自除。

和解少陽,兼柴胡桂枝乾薑湯溫化水飲法 本法適用于少陽病兼有水飲內停證,證有胸脅滿微結,往來寒熱,心煩,小便不利,口渴,但頭汗出,苔白或滑,脈弦或滑等症狀,方用柴胡桂枝乾薑湯。方中用柴胡配黃芩和解少陽之邪;瓜蔞根伍牡蠣逐飲開結;桂枝、乾薑溫陽化飲;甘草調諸藥。少陽和解,三焦暢通,則水飲去後諸證即除。

病機同 可異病同治

上述少陽主證及兼證,其病因均是邪在少陽,其病機特點均有正邪分爭,寒熱往來。然而有的病證非少陽證,但也有正邪分爭的病機特點,仲景仍施以和解法,投以小柴胡湯或以其加減。

如以小柴胡湯治療熱入血室,其病因雖是熱入血室,但在病機上有“正邪相爭”,故證見“寒熱如瘧狀”,治以小柴胡湯和解。對此,因為熱入血室,其血必結,故小柴胡湯中應另加丹梔逍遙散。

再如小柴胡湯化裁而成的柴胡去半夏加“生津四味”(北沙參、玉竹、天花粉、蘆根),用以治療內裡津傷發渴者,其病因雖是內熱傷津為患,但其病機仍有“正邪相爭”,故證見寒熱往來,發有定時,因其伴有口渴,故去小柴胡湯中之半夏,以免辛溫傷津,加“生津四味”以養陰生津。

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