葉天士用小柴胡法

能成為很多醫家案頭必備書的醫案類書極少， 《臨證指南醫案》是其中一本。

能做到“常讀常新”的醫案類書極少， 《臨證指南醫案》是其中一本。

通讀《臨證指南醫案》的醫家不多， 但對其中一部分醫案反復讀過多遍的醫家不少。

如果快速去讀《臨證指南醫案》， 常常會覺得很累；如果某個閒暇去細細品讀其中一、二案， 會覺得很是享受。

我們反復閱讀、研究《傷寒論》， 是因為我們總也讀不透。 同樣的道理， 我們反復閱讀、研究《臨證指南醫案》， 也是因為我們總也讀不透。 而在這想讀透而總也讀不透的過程中， 就是在獲得，

在進步。

《臨證指南醫案·瘧》：“翁， 脈左弦， 暮熱早涼， 汗解渴飲。 治在少陽。 青蒿、桑葉、丹皮、花粉、鱉甲、知母。 ”

如果不知道這是“葉案”， 我們絕不會認為這是一則好案。

即便知道這是“葉案”， 乍讀之下， 也絕看不出此案好在何處。

有人讀懂了此案， 這個人是後學吳鞠通。

《溫病條辨·中焦篇》第八十三條：“脈左弦， 暮熱早涼， 汗解渴飲， 少陽瘧偏於熱重者， 青蒿鱉甲湯主之。 ”“青蒿鱉甲湯方（苦辛鹹寒法）：青蒿三錢， 知母二錢， 桑葉二錢， 鱉甲五錢， 丹皮二錢， 花粉二錢。 水五杯， 煮取二杯， 瘧來前， 分二次， 溫服。 ”

讀至此， 有人會說， 此條是吳鞠通對葉天士醫案的原案抄襲。

可貴的是， 吳鞠通對此條的注解。

“少陽切近三陰。 立法以一面領邪外出， 一面防邪內入為要領。

小柴胡湯以柴胡領邪， 以人參、大棗、甘草護正。 以柴胡清表熱， 以黃芩、甘草苦甘清裡熱。 半夏、生薑兩和肝胃， 蠲內飲， 宣胃陽， 降胃陰， 疏肝。 用生薑、大棗調和營衛， 使表者不爭， 裡者內安。 清者清， 補者補， 升者升， 降者降， 平者平， 故曰和也。 青蒿鱉甲湯， 用小柴胡法而小變之， 卻不用小柴胡之藥者， 小柴胡原為傷寒立方， 瘧緣於暑濕， 其受邪之源， 本自不同， 故必變通其藥味。 以同在少陽一經， 故不能離其法。 青蒿鱉甲湯以青蒿領邪， 青蒿較柴胡力軟， 且芳香逐穢開絡之功， 則較柴胡有獨勝。 寒邪傷陽， 柴胡湯中之人參、甘草、生薑， 皆護陽者也。 暑熱傷陰， 故改用鱉甲護陰。 鱉甲乃蠕動之物， 且能入陰絡搜邪。 柴胡湯以脅痛、幹嘔為飲邪所致， 故以薑、半通陽降陰而清飲邪；青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰， 則用知母、花粉以清熱邪而止渴。 丹皮清少陽血分， 桑葉清少陽絡中氣分， 宗古法而變古方者， 以邪之偏寒偏熱不同也。 此葉氏之讀古書、善用古方， 豈他人之死於句下者所可同日語哉！”

吳鞠通在“凡例”中明確指出， 之所以在條文下自行注解， 是“免後人妄注， 致失本文奧義。 ”試想， 如果沒有自注， 後人是很難作出如此精彩的注解的。

參照注解我們可以作如下推演：面對患者， 脈症合參， 辨為暑濕為瘧、少陽病， 治療當“一面領邪外出， 一面防邪內入”， 選用小柴胡湯法。 小柴胡湯為傷寒而設， 寒邪易傷陽氣、停痰飲；但此為溫病， 熱邪易傷陰津， 入陰血。 故不用辛燥力大之柴胡（與青蒿相較而言）領邪出表，

而改用芳化力軟之青蒿；不用甘溫之人參、甘草護陽氣， 改用鹹寒之鱉甲護陰血；不用辛燥之半夏、生薑通陽祛痰化飲， 改用寒潤之知母、花粉清熱養陰生津；不用苦燥之黃芩清裡熱， 而改用柔潤之丹皮、桑葉清少陽氣血之熱。

一個醫生， 在診療過程中能做到如此思考、如此變通， 並不是一件容易的事， 而葉天士做到了。

葉天士告訴他的弟子們：“治病當活潑潑地， 如盤走珠耳。 ”當指此而言吧。