肺膿腫（外科）

【概述】

肺膿腫是一種肺內化膿性和有空洞形成的病變。 急性肺膿腫多數可經藥物治療而愈， 但如治療不及時， 不徹底， 則可轉為慢性肺膿腫， 則需有賴於外科手術治療。

【診斷】

除分析病史、症狀及體格檢查， 必須進行X線檢查。 胸部平片可見肺部空洞性病灶， 壁厚、常有氣液面， 周圍有浸潤及條索狀陰影， 伴胸膜增厚， 支氣管造影對有無合併支氣管擴張及病變切除的範圍都有很大幫助。 對有進食嗆咳者應行碘油或鋇餐食管造影檢查， 明確有無食管氣管瘺;若需與肺癌鑒別時需做支氣管鏡取活組織檢查。

【治療措施】

治療　肺膿腫病期在三個月以內者， 應採用全身及藥物治療。 包括抗生素全身應用及體位元引流， 局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。 經上述治療無效則考慮外科手術治療。

手術適應症：

1.病期在三個月以上， 經內科治療病變未見明顯吸收， 而且持續或反復發作有較多症狀者。

2.慢性肺膿腫有突然大咯血致死的威脅， 或大咯血經積極藥物治療仍不停止者， 應及時手術搶救。

3.慢性肺膿腫如因支氣管高度阻塞而感染難以控制者， 應在適當準備後進行肺切除。

4.慢性肺膿腫與其他病灶並存， 或不能完全鑒別， 如結核、肺癌、肺黴菌感染等， 也需要肺切除治療。

術前準備：包括改善病人全身情況， 加強營養， 間斷輸血， 全身用抗生素，

體位元排痰， 局部噴霧， 氣管內滴藥等。 經住院3～6周準備， 痰量減少至每天50ml以下;痰由黃膿稠變為白粘稀薄;食欲、體重有所增加;血紅蛋白接近正常， 體溫脈搏趨於平穩， 則可進行手術。

手術範圍：肺膿腫的手術難度大、出血多， 病變往往跨葉， 手術範圍不宜太保守， 盡可能不做肺段或部分肺葉切除， 而多數是超過肺葉範圍， 甚至需要全肺切除。

手術併發症：常見的有失血性休克， 支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

其預後， 大多數慢性肺膿腫經外科治療療效滿意， 症狀消失， 並恢復正常工作。

【病因學】

肺膿腫的發生和發展， 常有以下三個因素：①細菌感染;②支氣管阻塞;③全身抵抗力減低。 臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染。

血源感染， 主要由敗血症及膿毒血症引起， 病變廣泛常為多發， 主要採用藥物治療。 氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物， 在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發作、腦血管意外之後， 被吸入氣管和肺內， 造成小支氣管阻塞， 在人體抵抗力減低的情況下， 就會誘發肺膿腫。

【病理改變】

支氣管阻塞遠側端的肺段發生肺不張及炎變， 繼而引起肺段血管栓塞產生肺組織壞死及液化， 周圍的胸膜肺組織發生炎性反應， 終於形成一個有一定範圍的膿腫。 膿腫形成後， 經過急性和亞急性階段， 如支氣管引流不通暢， 感染控制不徹底， 則逐步轉入慢性階段。 在感染的反復發作， 交錯衍變的過程中， 受累肺及支氣管既有破壞，

又有組織修復;既有肺組織的病變， 又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表現為肺組織內的一個膿腔， 周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化， 相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張。

慢性肺膿腫有以下三個特徵：①膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部;②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通;③膿腫向外蔓延擴展， 到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制， 而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。

【臨床表現】

慢性肺膿腫由於胸膜粘連， 粘連中形成側支迴圈， 血流方向是自血壓較高的胸壁體循環流向血壓較低的肺循環。 臨床在其體表部可聽到收縮期加重的連續性血管雜音。

凡有此雜音者術中出血量較大， 應有充分補血和止血技術方面的準備。 慢性肺膿腫病人經久咳嗽、咯血、膿痰， 全身有中毒症狀， 營養狀況不良， 呼吸功能受損、貧血、消瘦、浮腫、杵狀指等。

肺膿腫發病急劇， 往往有上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎以及口腔病灶等經過。 初期症狀包括發冷發燒、全身不適、胸痛、乾咳等。 經藥物治療， 急性症狀有好轉， 但未能全部消除， 逐步轉為慢性肺膿腫， 主要症狀為咳嗽、咳膿痰、咯血、間斷發熱及胸痛等。 其咳痰量多、粘稠、膿性、有臭味。

體格檢查　患者肺部叩診呈濁音， 聽診有各種羅音及管性呼吸音， 少數病例可聽到胸膜粘連血管雜音。 病程較久者常有杵狀指。