臨床重症心臟瓣膜病手術治療探討

1 臨床資料

1.1 一般資料: 本組27例,男12例,女15例, 年齡15--50歲。 其中三瓣膜病變13例,雙瓣膜病變12例,單瓣膜病變2例。 風心病24例,先心病3 例。 治療後術前心功能Ⅱ級16例,Ⅲ級8 例,IV級3例。 術前X線檢查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例。 超聲心動圖檢 查:LVEDD32--102mm,〉7Omm者3例;EFO.38-- 078,>0.5者6例;FS0.19--0.46，

1.2 圍手術期處理:入院後根據病人心功能分級指導練習深呼吸、閉氣、咳嗽等以改善心肺功能。 每日刷牙4次、飯後漱口,早晚消毒液含漱。 給予強心、利尿、擴血管藥物治療和改善營養,必要時輔以胃腸內營養支持(TEN)和/或靜脈內營養(TPN)。 入院後和手術前各靜滴1--2周極化液(GIK液,含硫酸鎂2.5/250--500ml/d)。 口服地高鋅0.125--0.25mg/d和利尿劑,注意加服醛固酮拮抗劑,維持電解質平衡,特別注意補鉀。

對食欲差、肝大、腹水等吸收困難患者可注射給藥。 口服巰甲丙脯酸或開搏通,必要時加服消心痛。 從小劑量開始。 心功能

進入手術室安慰精神緊張的患者,吸氧等,快速平穩的氣管插管,充分供氧,使氧飽和度在96%以上。 術中注意良好的心肌保護,氧合機血停跳液主動脈根部灌注,同時替換主動脈瓣時加用冠狀靜脈竇逆行灌注。 心包內局部冰泥降溫。 經右房--房間隔切口暴露MV,儘量保留瓣下結構,2--Oprolene線連續縫合置入機械瓣。 對擴大的三尖瓣環常規進行DeVega環縮。 主動脈瓣替換採用間斷褥式帶墊片縫合置入人工瓣。 出手術室標準:迴圈穩定;ACT 基本正常;氧飽和度96%以上;血鉀正常;體存〈 1Oml/kg;Hb>100g/L。

2 結果

二尖瓣、主動脈瓣雙瓣替換(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例,二尖瓣替換(MVR)+TVP8例, DVR2例,主動脈瓣替換(AVR)+TVP2例,AVR 2例。 總死亡率18.5%(5/27)。 早期死亡率11% (3/27),晚期死亡率7%(2/27),分別死於術後36、70天,均為心內感染合併心衰死亡。

3 討論

3.1 早期死亡病例資料:共3例,其中1例腦栓塞治療後再次腦出血死於術後第6夭。 另2例為不能脫離體外迴圈而死於低心排。 該2例均為心源性惡液質,其心功能分別為Ⅲ、IV級;心胸比率為0.66、0.95;LVEDD48mm、62mm;ESD 35、33mm;EF值0.61、0.78;FS值0.32、0.46。 診斷標準:目前尚無統一標準,參考有關報導,我們執行如下標準:①全心擴大,心胸比率>0.7者;②左心室擴大, EDD>70mm,ESD〉55mm者;③小左室,EDD

3.2 死亡相關因素分析:本組心胸比率〈0.65 者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分別為0.66、0.95,死亡與心胸比率成正相關。 LVEDD>45mm者6例,46--55mm者12例, 56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分別為48、70mm,死亡率與左心室擴大程度有關,特別是風心病人。

EF值

3.3死亡原因和降低死亡率的預防措施:報告心瓣膜病術後死亡原因依次為低心排綜合征、惡性室性心律失常、人工瓣心內膜炎、腦部併發症、腎衰、左室破裂、瓣膜血栓、多臟器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障礙、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感 染、術後出血與縱隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞 及體外迴圈意外等,第一位死因為低心輸出量綜合征。 本組2例死因為低心輸出量綜合征,2例人工瓣心內膜炎,1例腦栓塞後再出血。 與文獻報告大體相符。 我們體會以下措施可降低死亡率: ①圍手術期綜合治療,特別是強心、利尿、擴血管藥物治療和營養支持。 前三條已為心外科醫生接受並重視。

營養支持尚未被普遍接受。 有人統計住院病人有2/3存在營養不良。 外科基礎告知營養支援可改善病人一般狀態,改善臟器功能,提高心肌收縮 力,提高免疫力和手術耐受性。 術後早期營養支持可降低低心輸出量綜合徵發生和嚴重程度。 提前出 ICU和康復。 ②重視圍手術期心肌保護。 圍術期綜合治療、快速平穩(氣管內)插管、平穩轉機和術中心肌保護都是心肌保護的重要內容。 氧合機血停跳液持續或/和間斷灌注法值得推薦。 ③儘量保留 MV瓣下結構,可維持術後心臟活動時的正常幾何圖形,防止左心室過度舒張和加強其收縮力,減輕或/和預防低心排發生。 ④環縮擴大的三尖瓣環(即使輕度關閉不全亦應積極處理),對術後心肺功能的恢復至關重要。 ⑤對術前、麻醉後心率慢者,術終常規放置心外膜臨時起搏。 ⑤穩定、協調的專業班子(外科、麻醉、灌注、監護)。 ⑦良好的設備。

本組資料顯示,有選擇的重症心臟瓣膜病經過積極系統的圍術期準備,手術死亡率無明顯增加。