題目如下：
1.年齡：50—59歲（0分）， 60—64歲（1分）， 65—69歲（2分）， 70—74歲（3分）， 75—79歲（4分）， 80—84歲（5分）， 85歲以上（7分）。
2.性別：男性（2分）， 女性（0分）。
3.體重指數（體重除以身高的平方）
4.患有糖尿病或血糖增高嗎？有（2分）， 無（0分）。
5.患有癌症（除了輕度的皮膚癌）嗎？有（2分）， 無（0分）。
6.患有限制日常活動或需吸氧氣的慢性肺部疾病嗎？有（2分）， 無（0分）。
7.患有充血性心力衰竭嗎？有（2分）， 無（0分）。
8.有吸煙史嗎？有（2分）， 無（0分）。
9.是否因為健康或者記憶問題而在洗澡或者淋浴時遇到過麻煩？是（2分）， 否（0分）。
10.是否因為健康或者記憶問題而無法管理你的錢（例如付帳單或管理日常支出）？是（2分）， 否（0分）。
11.能無困難地步行幾條街嗎？有點困難（2分），
12.能毫無困難地推或拉大件物品（例如大椅子）嗎？有點困難（1分）， 無（0分）。
算出您的總得分， 您在近4年內的健康危險係數：
提示：如果算出您的危險係數很高， 不必擔心， 因為研究者指出， 雖然年齡是最重要的危險因素， 但良好的健康狀況能減低某些危險因素。 如一位85歲能很好地自理日常生活的健康女性， 要比75歲吸煙且有心衰的男性死亡的危險更小。
