案例解析齲壞牙又系活髓

例1.　宗某， 女， 12歲， 主訴：右下6腫痛3天。 檢查：右下6近：鄰牙合廣泛齲， 已穿髓， 探痛(十)， 叩痛(+++)， 牙鬆動2度， 頰前庭溝變淺， 有按痛(十+)， 無深盲袋。 右下頜明顯腫脹， 頜下淋巴結腫大， 觸痛。 印診：右下6慢性牙髓炎急性發作， 併發尖周膿腫。 處理：右下6安撫。 去淨齲， 揭部分髓室頂， 冠髓呈充血狀， 色紅， 出血， 探痛(++)， 窩洞內置丁香油棉球開放。 給病人注射慶大黴素， 口服炎痛靜。
兩天后複診， 訴右下6腫痛加劇。 檢查：右下頜較前天腫脹更劇， 全身情況及精神狀態尚好。 右下6冠髓仍有明顯探痛， 頰前庭溝腫脹明顯。 處理：右下6頰前庭溝膿腫切開引流，

切開時有多量的暗紅色血和膿液流出。 囑繼續用藥。
次日複診， 訴右下6切開膿腫後疼痛基本消失。 檢查：右下頜腫脹較昨日明顯消退。 X線片顯示右下6近中根周牙槽骨廣泛稀疏。 處理：右下6近舌根管進行根管治療術， 擴至2號鑽粗， 長約17mm， 近頰根管口深探時有痛感， 遠中冠髓紅色， 探痛(+)。 右下6頰側膿腫切開處通暢， 今換引流條時仍有暗色血溢出。 繼續開放窩洞， 囑用藥同前。
次日複診， 訴右下6腫痛較昨好轉。 檢查和處理：右下頜腫脹基本消失， 右下6近舌根溢膿少許， 以3%過氧化氫液和生理鹽水交替沖洗根管， 遠中冠髓仍呈紅色， 探痛， 放1—2天砷製劑少量， 暫汀封。 右下6切口引流處通暢， 再更換引流條。
兩天后複診， 訴右下6腫痛已消失。 檢查與處理：右下頜已基本正常， 右下6叩、觸痛(一)， 冠髓已完全壞死， 近頰根、遠中根深探痛， 近舌根清理沖洗， 封消毒藥於髓室， 右下6頰切口。
兩周後複診， 右下6無症狀， 近頰根仍有探痛， 近舌清理根管後， 髓室內置放空管糊劑， 鋅汀基， 銀汞合金充填。
例2.　廖某， 男， 7歲， 主訴：左下IV面腫1天多， 壓痛， 已;用抗生素。 檢查：左面頰腫脹明顯， 左下IV遠牙合深齲， 探痛;(十)， 牙不鬆動;左下IV牙冠毀壞劇烈， 探痛(+)， 末穿髓， 叩;痛(++)。 處理：左下IV去齲已穿， 活髓， 置於香油棉球開放。 左下V揭髓頂， 有血從髓腔內湧出， 量多， 根管口探痛， 亦置丁香油棉球開放一周。
一周後腫消， 左下V行幹髓術， 左下V行變異幹髓術。
分析討論　此兩例均有面頰部腫脹而打開齲壞牙又系活髓。
例1根據病情右下6應診斷為急性尖周膿腫， 其感染來源於近舌根， 因X線片顯示右下6近舌根尖牙槽骨有廣泛稀疏， 是屬慢性尖周炎急性發作， 右下6的近頰、遠中根均系活髓， 多根牙每個根的病情不一樣， 這是可以理解的。
處理上應儘快減輕病人腫痛之苦， 初診時即應在局部麻醉下去除牙髓， 至少要去除近舌根的壞疽根髓並打通根尖孔。 其餘二根如不能去除可封1-2天少量的砷製劑， 以失活根部牙髓。 而後酌情分根治療：幹髓術， 根管治療術。
此病人初診時尖周膿腫屬骨內期階段， 病人最為痛苦， 治療亦是最困難。 兩天后複診時粘膜下膿腫已形成， 此時切開引流， 病人即覺鬆快很多。
例2的左下V應診斷為牙髓部分壞疽， 根據牙髓有活力。 左下IV為慢性牙髓炎。 為什麼牙髓會出現尖周膿腫， 甚至面部會腫脹呢?因為乳牙髓腔和根尖孔均較大， 牙髓組織纖維成分少。 比較疏鬆， —旦牙髓有炎症易於擴散。 向尖周移行也較迅速， 加以兒童牙槽骨的骨質較成人疏鬆。 骨髓腔大， 感染後。 發展也快， 因而可見到已有尖周炎(或膿腫)的乳牙， 仍有生活牙髓或部分根髓存活的現象， 尤其是多根的乳磨牙， 這種病情在臨床上並非少見。
另一方面， 乳牙牙髓中未分化間葉細胞成分較多。 且血運豐富， 活力較強， 又有利於感染的控制和組織的癒合。 因此牙髓炎症的感染雖然容易擴散到根尖孔外， 甚至發展成面部腫脹， 但如處理及時和得當， 炎症的消除和恢復也較快。 醫學教育網搜集整理
此外， 乳磨牙髓室底較成人為薄， 且側、副根管較多， 每與牙周膜腔相通。 因此， 牙髓炎症感染亦可循此管道到達根周， 引起根分叉處牙周膜間隙感染。 臨床上也常可見到乳磨牙根分叉附近已形成膿腫， 或甚至自齦隙內排膿， 而開髓後仍系活髓或部分活髓。
例2的處理是左下IV髓室開放右下IV置丁香油棉球安撫。 根據作者的經驗， 初診時可封少量而短時效的砷失活劑， 使牙髓失去活力， 這樣病人在1-2天短時間即不再遭受牙髓炎之痛苦。 封失活劑後複診， 根據當時患牙的病情決定處理：原尖周炎不重的經過失活後無明顯症狀， 即可進行切髓充填：有的則需開放髓室俟炎症消失後再行變異幹髓術：有的則可封藥， 下一次行變異幹髓術。 這樣縮短了療程，又有利於儘快解除痛苦。

這樣縮短了療程，又有利於儘快解除痛苦。