課堂：脂肪肝是如何形成的

脂肪肝， 顧名思義是肝內脂肪沉積過多的一類代謝性疾病， 準確的說是以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。 脂肪肝可以是一個獨立的原發性疾病， 但更多的是一些全身性疾病累及肝臟的表現， 特別是被認為代謝綜合症的一個重要表現， 因此常和糖尿病、肥胖、高血壓病共同存在， 相互之間狼狽為奸， 加重病情。
實際上肝細胞內也存在脂類， 脂肪肝時這些脂類蓄積超過肝臟濕重的５％， 或病理學上每單位面積有１／３以上肝細胞內有脂滴存在， 嚴重時肝臟脂類含量甚至高達肝濕重的４０％￣５０％， 可伴有或不伴有肝病相關臨床徵象。

這些脂類包括甘油三酯、磷脂、糖脂或膽固醇脂等， 但絕大多數是甘油三酯的堆積所致。
那麼， 脂肪肝是如何形成的呢？也就是說脂類如何在肝細胞中過量的沉積下來的呢？這要從脂類的吸收和代謝說起， 如果大量進食高脂肪、高膽固醇食物， 從小腸吸收後進入血液中的乳糜微粒增加， 肝臟從血液中攝取或合成甘油三酯相繼增多， 這是甘油三酯的一個來源， 另一個來源是肝外的脂肪組織， 肥胖和２型糖尿病患者體內過多的外周脂肪組織被脂肪酶分解成的脂肪酸明顯增加， 肝細胞從血液攝取游離脂肪酸增加， 用於合成甘油三酯的脂肪酸相繼增多。 飲酒可破壞脂肪酸的氧化利用， 是更多的轉化為甘油三酯沉積在肝臟。 肝細胞合成的甘油三酯主要是與載脂蛋白結合成極低密度脂蛋白的形式轉運入血。 各種原因， 如營養不良、藥物、肝炎等因素可導致極低密度脂蛋白合成障礙， 則甘油三酯缺乏運輸工具， 不能及時運輸到肝外利用， 則過多的在肝細胞沉積下來， 形成脂肪肝。

因此可以看出任何原因引起肝細胞內甘油三酯合成和極低密度脂蛋白分泌之間失去平衡， 均可導致脂肪在肝細胞內異常沉積， 進而形成脂肪肝。
臨床上脂肪肝起病隱匿， 常表現為無症狀性肝臟腫大和血清轉氨酶持續輕度升高。 部分酒精性和糖尿病性脂肪肝有時可因肝細胞內脂肪沉積出現右上腹不適或疼痛。 少部分呈急性起病，

常伴有廣泛的代謝功能障礙， 臨床表現類似急性或亞急性重型病毒性肝炎。
診斷的手段依據實驗室檢查， 包括化驗， Ｂ超和ＣＴ， 必要時做肝穿刺。 化驗檢查包括肝功能穀丙或穀草轉氨酶正常或輕度異常， 轉肽酶可升高， 特別是酒精性脂肪肝；血脂常常升高；Ｂ超檢查可見肝大， 回聲降低， 肝內脂肪含量達３０％以上的脂肪肝Ｂ超可檢出， 肝脂肪含量達５０％以上的脂肪肝， 超聲診斷敏感性可達９０％以上， Ｂ超作為無創檢查， 可反復檢查， 特別是在治療過程中來判斷療效時要定期檢查。 由於ＣＴ檢查不受腹部脂肪和結腸等含氣臟器的干擾， 因此對脂肪肝的診斷及其程度的判斷優於Ｂ超檢查， 且能確認局灶性脂肪肝。 ＣＴ檢查價格昂貴， 且有一定放射性， ＣＴ檢查並不是診斷脂肪肝的常用方法。 儘管肝組織檢查在判斷肝內炎症、脂肪變和纖維化方面尚無與之相匹， 但由於大多數非酒精性脂肪性肝炎患者呈良性經過， 確診後缺乏有效防治措施且有一定風險， 國內外一般不主張將肝活檢列為確診非酒精性脂肪性肝炎的常規措施。
治療包括三個方面， 就像“三駕馬車”——飲食治療、運動治療和藥物治療。 飲食治療方面主要是要控制總熱量， 要注意飲食結構， 多吃粗糧、蔬菜， 少吃油膩、煎炸及動物性食品；運動治療可有效減少內臟脂肪、改善胰島素抵抗， 進而減少肝內脂肪沉積， 對有轉氨酶升高的脂肪肝病人而言， 少活動、多休息並不是明智的做法， 唯有適當加強鍛煉才能促進肝功能的儘快恢復， 運動的方式以大步走較為合適；對於通過飲食和運動療法不能改善的單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和難以下降的高血脂患者需用藥物治療， 包括降脂藥和保肝藥， 鑒於至今尚無令人信服的隨機對照試驗證實某一藥物特別有效， 合併糖尿病和高脂血症的脂肪肝可試用多烯磷脂醯膽鹼、水飛薊素、維生素Ｅ、殼脂膠囊， 一般選用１～２種保肝藥物治療半年以上， 或用至肝功能生化指標複常和（或）影像學檢查顯示脂肪肝消退為止。 中藥防治脂肪性肝病往往發揮的是綜合效果， 中藥富含眾多的活性成分， 從多環節、多靶點調節機體內代謝， 且中藥最大的優點是副作用相對較小， 因此具有廣泛的應用和開發前景。