您的位置:首頁>中醫>中醫常識>正文

中醫誤診原因之四診致誤

(一)望診

望診在中醫診斷學中佔有重要的地位, 被列為四診之首, 並有“望而知之謂之神”之說。 這是因為人的視覺觀察在認識客觀事物中具有重要的作用, 病人神色形態等方面的外部表現, 只有通過望診才能瞭解, 而這些又是臨床診斷的重要依據。 所以醫生在診病時要充分利用視覺觀察, 並在臨床實踐和日常生活中注意培養和訓練敏捷、準確的觀察能力, 通過診斷知識的學習和臨床經驗的積累使望診技巧H臻成熟。 若醫生對病人的神色形態、局部表現, 以及舌象、分泌物和排泄物色質的變化缺乏正確的觀察和分析,

從而作出與病情不符的診斷, 即謂望診致誤。 但望診畢竟是一種主觀感覺對客觀物象的反映, 望診的局限性也是臨床誤診的常見原因。

此外, 中醫望診實際上是一種“一會即覺”, 一方面是病人客觀的表現, 另一方面取決於醫生的洞察力。 病人的表現必然受到各種因素的影響。 例如當病人被醫生久久凝視時可能由於緊張而使本來不紅的面色變紅;或者由於緊張或害怕使本來自如的表情變得不自然。 而醫生則可能因為觀察力不夠敏銳, 對一些客觀的表現沒有及時領悟, 遺漏了某些重要的體征, 或產生判斷的錯誤。

1.不知望診要妙 望診要妙在於醫生通過視覺對病人外在神色的感知。 《醫門法律》中說:“色者,

神之旗也, 神旺則色旺, 神衰則色衰, 神藏則色藏, 神露則色露。 ”“五臟之精華, 上見為五色, 變化于精明之間, 某色為善, 某色為惡, 可先知也。 “望診中強調以神會神、以澤統色, 神色是臟腑精氣的外華。 《望診遵經》說:“有氣不患無色, 有色不可無氣也。 “若臨證沒有掌握望診的技巧要領, 不知神色在判斷氣血盛衰、識別病邪性質、確定病變部位、預測疾病轉歸方面的意義等, 最易導致誤診。 如《醫門法律》所說:“凡診病不知察色之要, 如舟子不識風汛, 動罹複溺, 魯莽粗疏, 醫之過也。 ”

2.不與病情相參 塑診的另一特點是共性中存在個性。 理論上說, 診斷學的內容是臨床現象的理論昇華, 代表了病證表現的普遍規律, 根據這些規律我們可以對一組臨床症狀進行綜合分析判斷。

但是, 在中醫望診中有許多個性的存在, 如五色診是臨床的普遍規律, 但是不同病色還會因為體質、病種的不同而表現各異。 黑色主腎虛, 但又可見於瘓血、水飲等;青色主淤血, 但也可見於寒證和驚風;分泌物色黃主熱證, 色白主寒證, 但臨床上也有黃色不主熱證、白色不主寒證者, 等等。 如果醫者不察。 則容易以偏概全, 發生誤診。 又如紫舌和灰黑苔都有寒熱之分, 紫舌形成的機理是由於淤血, 血行不暢故見紫色。 寒盛病人由於寒凝氣結而見血行不暢, 其紫舌多由淡臼舌轉變而來, 故多見淡淡青紫, 而且較為濕潤;熱極之人由於熱邪煎熬, 熱盛氣壅, 而致血行不暢, 其紫舌多由紅絳舌轉變而來,
故多見絳紫, 而且舌面較幹。 同樣, 寒證見灰黑苔多由白苔轉變而來, 故灰黑四周仍可見白苔且較濕潤;而熱極見灰黑苔多由黃苔轉化而來, 故灰黑苔四周常有焦黃苔且較乾燥。 舌診在中醫診斷中佔有重要地位, 是辨證的主要依據之一, 但如果不注意鑒別, 則常因此而出現誤診, 其後果是十分嚴重的。

單憑望診, 資訊不夠, 資料不全, 這就要求臨床望診必須與患者具體病情和其他診法合參, 才能對疾病有一個全面的認識, 避免誤診誤治的發生。

3.缺少參照體系 望診是醫生視覺對病人外在神色形態的感知。 視覺對外界的判斷往往需要一個參照體系。 如紅與不紅、表情痛苦與不痛苦、舌質胖大與瘦小都是相對的。

中醫學採用了類比的方法, 試圖舉證自然界的某些事物和現象作為“症”的參照物, 但都過於粗糙、樸素。 如“青欲如翠羽, 不欲如草茲”、“舌絳無苔如去膜豬腰”等, 這種比較對於臨床診斷的準確性來說, 是遠遠不夠的。 倘若醫者僅僅靠“如翠羽”或“如草茲”去判斷病人的預後, 難免發生錯誤。 再如, 望面色之常色有主色和客色之分, 但主色與客色的判斷只能以醫生的想像和平時對周圍人群面色的觀察而形成的大致印象為依據。 知常方能達變, 如果連正常的面色都缺乏一個標準, 望診的準確性必然受到影響。

4.缺乏“度”的區別 事物的發展變化是一個過程, 這個過程應由許多的“點”構成。 中醫望診的內容所展現的僅僅是一個或兩個“點”, 而對於“點”與“點”之間的認識是一個薄弱的環節。具體地說就是望診對神色形態特徵的判斷缺乏量化標準。例如赤色主熱,儘管赤色中尚有“滿面通紅”、“兩額發紅”、“顫紅如妝”等的差別,但是三者之間如何界定,紅色的深淺與熱的程度、證候虛實的相關性,以及紅色的部位、範圍等都是未知數;又如得神、少神、失神,是生命活動從正常到不正常到嚴重異常的不同表現,但三者的判斷依據和臨床表現都缺乏最化標準,因此醫生的診斷結論只能是一個相對模糊的方向。這種現象在望診中普遍存在。在通常情況下,通過四診合參可以作出判斷。但是,當望診成為某些病證判斷的主要依據時,這種模糊性就可能成為誤診的主要原因。

此外,醫生望診的認識偏差也是誤診的常見原因。如中醫舌象的分類十分複雜,但鑒別標準簡單,臨床上常被忽略。薄苔與厚苔的區別是“見底不見底";腐苔和膩苔的共同特點是舌苔較厚。但是,不少醫生對此全然不知,因而厚苔與薄苔不分,臨床報導、醫案中也常常可見到“薄腐苔、薄膩苔"的寫法。對上述舌診資料的誤判,其結果必然在客觀上導致表裡的誤診和對濕、痰、食證候的判斷錯誤。

(二)聞診

聞診是診察疾病的重要方法之一,頗受歷代醫家重視。早在《內經》中就有根據病人發出的聲音來測知內在病變的記載。如《素問·陰陽應象大論》提出以五音、五聲應五臟的理論;《素問·脈要精微論》以聲音、語言、呼吸等來判斷疾病過程中正邪盛衰的狀態。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中也以病人語言、咳嗽、喘息、嘔吐、呃逆、腸鳴、呻吟等作為聞診的主要內容。後世醫家又將病體氣味及排出物氣味等列入聞診範圍,從而使聞診從耳聽擴展到鼻嗅。清代王秉衡曾說:“聞字雖從耳,但四診之聞,不專主於聽聲也。”

聞診所依靠的是醫生的聽覺和嗅覺,但是這兩方面的感覺能力個別差異很大。在現代中醫臨床中,聞診常被忽視,使中醫本來就十分有限的診斷手段和臨床資料被遺棄,從而影響了診斷的準確性,增加了誤診的發生率。聞診的誤診因素主要有以下兒方面。

1.缺乏客觀依據 在中醫長期的醫療實踐和臨床教學中普遍存在著一個問題,就是病變的聲音和氣味十分複雜,而且個體的特異性很強。如咳嗽是一種常見症狀,但是咳嗽的聲音在不同的患者和不同的病證中是不同的,在當時的歷史條件下要想模擬這些聲音或氣味是不可能的。因此,在客觀上使聞診缺乏統一的標準,學習中只能憑老師的口授和學生見習、實習中對極為有限的病例的感悟而掌握。大多數情況下只能是對書中所載聞診內容的一種想像。如頓咳患者”咳嗽頓作,終末如作鷺鷺之聲”。事實上,大多數人都不知鷺鷺為何物,更不可能理解“鷺鷺之聲”。病變過程中各種音調的清濁、銳鈍、柔和、圓潤,聲音的前輕後重、前重後輕等等,描述有困難,理解更是不易。又如短氣是指呼吸氣急而短促,數而不能接續,似喘而不抬肩,呼吸雖急而無痰聲;少氣是指呼吸微弱虛怯聲低,氣少不足以息,言語無力的症狀。二者的臨床意義是不同的,但臨床上把短氣誤為少氣,或把少氣誤為短氣是極為常見的,其結果必然導致誤診的增加。再如呃逆,中醫常以呃逆發生頻率和呃聲的高低、清濁來判斷病證的寒熱虛實,但臨床上也常因醫生或患者主觀理解差異而導致誤診。

2.缺乏足夠重視 儘管歷代醫家一再強調聞診的重要性,但實際上在診斷過程中,聞診常被忽視。原因是多方面的。除聞診本來不容易掌握以外,與醫生的責任心和敬業精神有很大關係。就聽聲音而言,病人的聲音往往是在與醫生接觸的過程中流露出來的,如語聲的強弱、高低,咳嗽、喘、哮的聲音,都是辨證的關鍵。而就病人而言,並沒有意識到這些內容對辨證有意義,因此就不可能在就診時主動告訴醫生相關內容。嗅氣味的情況也是一樣,如果醫生沒有主動去嗅,則有些本來通過聞診完全可以作出判斷的就可能被忽視。雖然綜合其他的診斷方法也能夠作出診斷,但是由於缺少核心的依據,診斷的準確性必然受到影響。聞診及相關內容在現代診斷標準中也往往被忽略不計。例如在各種版本的《中醫診斷學》臟腑辨證中肺病各個證候的臨床表現及《中藥新藥臨床指導原則》中肺的相關疾病的診斷標準都是以咳嗽氣喘,痰的量、色、質及其他兼症、舌脈為主,極少提到咳嗽、氣喘聲音的強弱、高低、清濁。又如嗅氣味除了個別病例或章節提到味臭或酸腐外,在大多數病證的診斷中很少把嗅氣味作為診斷的依據之一。臨床醫生在實踐中對氣味的變化更是知之甚少。除此之外,在中醫四診的研究中,有關聞診的課題相對於其他診法亦少得可憐,也談不上取得新進展和新突破。

(三)問診

問診是醫生通過對病人或陪診者進行有目的的詢問,瞭解疾病的起始、發展及治療經過、現在症狀和其他與疾病有關的情況,以診察疾病的方法。早在《內經》中即已十分重視,如《素間·疏五過論》說:“凡欲診病者,必問飲食居處”,後世更是將其推為四診之首,如張景嶽以問診為“診病之要領,臨證之首務”。清代醫家趙晴初在《存存齋醫話稿續集》中也曾說:"脈居四診之末,望、聞、問貴焉。其中一問字,尤為辨證之要。”充分說明問診在疾病診斷中的地位。問診的關鍵在於分清主次、全面、及時、準確地收集病史資料,正確問診對診斷是十分重要的,如果不詳細問診,往往導致誤診的發生。問診中常見的誤診因素有以下幾個方面。

1.主訴 主訴往往是疾病的主要矛盾所在,一般只有一兩個症,即是主症,是病入就診時最感痛苦的症狀、體征及持續時間。通過主訴常可初步估計疾病的範疇和類別、病勢的輕重緩急。因此,主訴具有重要的診斷價值,是調查、認識、分析、處理疾病的重要線索。主訴內容的正確與否直接關係到診斷的快慢和正誤,因此主訴中也存在某些誤診的因素。

(1)忽略患者受主觀因素的影響 主訴(或稱自訴)是病人對自身疾病的發生發展、表現部位、時間、切身感受的主要訴說。自己的疾病,自己感受最深刻,所以應當說主訴是有較大的診斷參考價值的,但是主訴有明顯的主觀成分,因為無論是對疾病發生發展的描述,或是對疾病痛苦的體驗,都是病人憑著自我感覺、自我觀察、自我記錄、自我判斷而得來的。所以,對待主訴要持正確的態度,既要認真地聽取,又要鑒別分析。病人對自身疾病的感受雖然比其他人更為深刻,但是病人所感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,而這些明顯的刺激因素並不一定都是疾病的本質。如某患者以無明顯原因出現右側腰部疼痛伴有灼熱感為主訴就診,因為該患者原有腰痛病史,而被診為“腰痛(腰肌勞損)"'經治療無效,兩天后複診見右側脅腰部潮紅,並有成簇水疤觸之痛甚,方確診為“纏腰火丹”。本案如果不是簡單地順著患者的主訴,而認真分析,詳細觀察局部,誤診就可以避免。由此可見,病人的主訴,常以疾病的顯性表現為主,而隱性表現很少察覺。因此,對待主訴應採取“不可不信,不可全信”的態度。不能滿足於已獲得的主訴,而應將主訴作為嚮導,通過主訴深入到疾病的本質中去,否則將會導致誤診。

(2)忽略患者表達能力的差異病人對自身疾病雖然感受深刻,但是在訴說疾病的表現時,卻不一定都能準確無誤地表達出來。病人對自己疾病的判斷也不一定都是正確的,因為病人的觀察和判斷受著自身思維的影響,通過語言來表達的主訴,又受著自身的科學文化水準、語言表達能力、概括能力的影響。因此,主訴雖然有重要的診斷參考價值,但是又不能全部作為診斷的依據。臨床上經常見到一些病人,自覺症狀很多,分不清主次;有的病人對具體部位和性質表達不清。如胃痛與心痛難以區分,正如古人所說“木鬱之發,民病胃院當心而痛”。如某些病人自覺怕冷,便主訴“惡寒",實際上在中醫學中除了惡寒還有畏寒,二者是不同的。還有頭暈、頭重、頭痛,哮與喘,噯氣、呃逆、太息、嘔吐、噁心,肌肉拘攣與抽筋,咯血與吐血等,如果對病人這些概念模糊的訴說不加分析就作出診斷,其結果必然會失之亳厘,差之千里。

2.現病史 現病史是指圍繞主訴從起病到此次就診時疾病的發生、發展和變化以及治療經過。現病史應從發病情況、發病過程、治療經過等三個方面進行詢問。通常是醫生從病人及其陪伴者那裡獲得的。因病史而誤診的因素有以下兒方面。

(1)以偏概全 通常病史是經醫生提問,由病人或病人親屬或其他陪伴者以口述的方式提供的。無論是誰來訴說,都帶有一定的主觀性。病人介紹的內容,是自己的主觀感覺,親屬和陪伴者提供的情況,也只是他們從旁觀察所得到的印象,因此都難免會帶有明顯的主觀成分。因為病人既不知道自己所患的是什麼病,又不瞭解在什麼情況下會出現什麼樣的症狀,更不瞭解自己所感覺到的症狀與疾病有什麼關係,所以他們只是把表現得最突出、最明顯的、印象最深刻的症狀作為重點介紹的內容。病人也許認為,這些最突出的表現就是疾病的本質,就是最重要的診斷依據,所以在敘述病史時,就可能把一些突出表現加以渲染和誇大,而對一些不明顯的表現則一帶而過或棄之不說。如果醫生不加分析地完全接受這種帶有主觀性的訴說,診斷思維被引向或圍繞著病人所說的突出症狀或部位,就容易形成一種思維定式,而將其他一般的、不突出的症狀丟在一邊,甚至視而不見。然而,病人所提供的最突出的症狀並非都是疾病的本質。例如腸擁初起,病人最突出的是胃胱部位疼痛,石淋病人最明顯感覺的可能是腰痛;而某些疾病如鬱證、絕經前後諸症等,病人則可能因為全身不適,所述症狀幾乎涉及各個臟腑。所以,對病人提供的病史既要聽,又要分析,才能抓住主要病史,把握疾病發生發展的全過程。

(2)病史遺漏 通常悄況下,病人或伴診者都會主動地把疾病起因和發生發展過程告訴醫生,目的是讓醫生能儘快地作出診斷。但是,當疾病過於複雜、涉及面較廣時或慢性病新舊病史交錯,患者無法對病史與現在症的關係作出判斷時,常會導致部分與疾病關係極其密切的、有直接關係的重要病史被遺漏。這些病史如果在綜合分析、確立診斷時沒有被考慮進去,就必然會導致誤診。如有些患者平素有月經不調的病史,當突然出現頭暈、噁心嘔吐時,由於沒有注意到停經史,就會使妊娠惡阻被誤診。再如,有些藥物本身具有副作用,服用後出現症狀如頭痛、咳嗽等症狀,但病人往往認為藥是醫生所開,自然不會把這些症狀與服藥聯繫起來,就醫時未告之醫生服藥史,造成診斷困難。此外,部分醫生由於認識水準有限或責任心不強,僅僅依賴于病家的述說,沒有進一步詢問,也可能導致病史遺漏。如一老年女性患者長期高熱,一直被考慮為肺系或胃腸病證,經多方治療高熱持續不退,後經詳細問診,方知該患者發熱前一周曾到海邊游泳,經過進一步分析,診為濕熱侵襲,下注膀胱。因此,作為醫生一方面要熟悉各種病證的發生、發展規律,另一方面要全面瞭解每一病例的病因、病史,才能做到去偽存真。除此之外,部分病人出於某些特殊原因,對病史進行隱瞞或偽造,也可導致病史不全或遺漏。

(3)意外因素 在病史演變過程中,除了疾病本身之外,還會有一些疾病以外的因素出現。這些因素雖然與疾病無直接關係,但是病人在提供病史時,也許會把這些因素摻雜在病史之中加以描述,使病史變得複雜化。如果醫生在歸納和分析病史時,將這些無關的因素同疾病聯繫在一起就會因此而發生誤診。如一少年患者,因左臉頰被一同學打傷,次日晨起即見局部紅腫疼痛,伴有發熱,檢查時雖見左側耳根周圍紅色腫起,局部觸痛,張口困難,但因有被打的病史而被診為外傷,及至第三天,另一側隨之腫起,方發現該患實為痄腮。本例患兒原為痄腮初起,但症狀不明顯,外傷只是巧合,醫生接診時忽視了綜合分析,只是簡單地把被打和局部紅腫作為因果關係聯繫起來,造成誤診。

3.現在症 問現在症是指對病人就診時所感到的痛苦和不適以及與病情相關的全身悄況進行詳細詢問。

症狀是病理變化的反映,是診病、辨證的主要依據。但疾病的病理變化甚為複雜,往往缺乏客觀徵象,故臨床難以察覺。如楛悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等症狀,唯有病人自身能感覺,通過詢問方能得知。誠如清代醫家徐靈胎在《醫學源流論》中所說:“病者之愛惡苦樂,即病情虛實寒熱之征。醫者望色切脈而知之,不如其自言之為尤真也。”因此,問現在症狀,是問診的主要內容,對確診病情有重要參考價值,中醫歷來極為重視。

(1)臨床資料問診不全 臨床表現是指疾病在發生、發展、變化過程中表現出來的症狀體征和一些輔助檢查的總和。根據典型的臨床表現,可以及時地對疾病作出診斷。但是,如果不能正確地判斷臨床表現中的複雜情況,也會造成誤診。問診是現在症的主要來源,病家和醫生的疏忽都可能導致現在症資料不全。常見的有以下兒種情況:CD忽略了不同症狀之間的聯繫。例如胃痛患者在描述疾病臨床表現時,更多提到的是食欲、食量或噁心、嘔吐等,並沒有意識到胃痛與情緒、胸脅等的關係,而這些對於肝氣犯胃證候的診斷是很重要的。@忽略了症狀的性質和特點,在問診過程中,瞭解症狀有無相對容易,而對於症狀的性質、特點往往疏於瞭解,如頭痛如裹或如刺,身痛酸重、麻木或遊走疼痛,惡寒發熱同時並見、但寒不熱或寒熱往來等,而這些都是辨證的關鍵。

(2)不能細審類似表現 臨床表現是機體在疾病過程中的外在表現,在通常情況下臨床表現與機體內在的病理變化是相適應的,特定的臨床表現反映了特定的病理狀態,相似的症狀反映了相似的證候,這就是症狀的單一性,即所謂“有諸內必形諸外”,這也是診斷的原理。但是,在臨床實踐中,經常見到不同的證候卻有著相似的症狀表現。如果不能認真區別互相間的差異,從類似的表現中找到不同之處,就會成為誤診的原因。如肝陰虛、肺陰虛、腎陰虛均有五心煩熱;紫斑是皮膚出血的表現,又稱肌衄,淤血證和脾不統血證、血熱證均可見局部皮膚紫斑,三者證候本質不同;脾胃氣虛證與氣滯證都見有胃院脹滿,食後脹甚,二者病機不同,前者為運化無力,後者為氣機不暢。不同證候的類似表現,如果不詳細審察,就可能產生誤診。因此,對於各種臨床症狀應認真分析,同中求異,還要充分參考其他兼症,方能正確診斷。除此之外,臨床上常有一些疾病同時或先後累及兒個臟腑,症狀體征表現得十分複雜的現象,使診斷無所適從。應正確認識這些多種表現共同的本質,臨證才不至於造成誤診。

(3)任意取捨矛盾症狀 臨床表現可以看做是疾病的現象。通常情況下,在疾病發展變化過程中所表現出來的症狀,是與其病理變化的本質相一致的,但是也並非每個病人都是如此,在某些情況下又可以是不一致的,甚至是對立的。《傷寒論》陽明腑實證中的“熱結旁流”就是其中一例,病人腸道熱結、腹脹、腹痛、拒按,但反見下利清水,與疾病本質相左。因此,要獲得正確的診斷,不能僅憑某些疾病的現象,還要通過現象深入本質。相同的致病因素作用於不同的個體時,由於機體個體的差異,便會出現不同的表現。兩個人患同一種疾病,但就診時間不同,就可能一個病人的疾病現象表現得典型,另一個則表現得不典型或者根本還未表現。臨床上還有一種情況,就是疾病的發展過程中還可能出現一些與初擬診斷相矛盾的臨床表現,如果不能正確對待這種矛盾的現象,任意捨棄相互矛盾的症狀,也會成為誤診的原因。

(4)不能明辨證候真假診斷過程中,經常會遇到一些臨床表現的假像。假像也是一種現象,它是以歪曲、顛倒的形式反映事物的本質。在疾病的發展變化過程中,有時真假表現互相交叉,互相掩蓋,如不認真分辨真偽,會使思維陷於茫然。醫生在診斷時,如果被病人的假像所迷惑,常常會導致誤診,甚至會由此而造成不良的後果。因此,作為誤診重要原因的臨床假像是值得注意的。八綱辨證中的寒熱真假、虛實真假,都是疾病在嚴重階段出現的與本質相反的假像,即“陽極似陰”、“陰極似陽”、“大實有羸狀”、“至虛有盛候”。如熱證在一定階段也可以出現手足逆冷、脈沉等真熱假寒的症候,而寒證發展到了極期,也可以出現身上發熱、面紅如妝、口渴、脈大的真寒假熱現象。如果僅憑表現而下診斷,肯定難以取得應有的治療效果。因此,醫生面對各種複雜的臨床現象,必須清醒地區別真象與假像,否則必然會得出錯誤的診斷結論。

(5)不能及時捕捉變化病情 任何疾病的臨床表現都有著明顯的不穩定性和動態性。如果醫生忽略了疾病過程中症狀的轉變,只憑一時的觀察所見來衡量某一臨床表現是否典型並作為診斷的依據,往往會導致誤診。疾病的典型表現有一定的時間性,發病的早期、中期和晚期病理變化、辨證分型及臨床表現存在差別。如感冒患者初起咳嗽痰白,隨後咳痰逐漸轉黃;腹痛患者開始伴有泄瀉,以後轉為便秘或泄結不調。這實際上是病情發生了變化,證候也出現相應變化。如果臨床上輕易抓住患者的隻言片語便匆忙下結論或一定要等待其典型表現出現再作診斷,顯然有誤于病人,不利於治療。因此?對待臨床表現,應當著眼於事物的發展和運動,隨時注意臨床表現的發展和變化,這樣才能減少失誤。

(四)切診

切診,是醫生用手在病人體表的一定部位進行觸、摸、按、壓,以瞭解疾病內在變化和體表反應的一種診察方法。切診一般分脈診和按診兩部分。切診在中醫臨床中佔有重要地位,尤其是脈診已成為中醫診法的特色之一。中醫認為,脈診之所以重要,是山千脈象能傳遞機體各部分的生理病理資訊,是窺視體內功能變化的視窗,可為診斷疾病提供重要依據。《景嶽全書》曰:"脈者氣血之神,邪正之鑒也,有諸中必形諸外。故血氣盛則脈必盛,血氣衰則脈必衰,無病則脈必正,有病則脈必乖。”脈象的盛、衰、正、乖都是氣血邪正的外在表現,通過診脈可以了解氣血的虛實、陰陽的盛衰、臟腑功能的強弱以及邪正力量的消長,為治療指出方向。醫生不識脈就無以辨證,不辨證就無以論治,只有精通脈理方能成為良醫。臨床上由於主客觀因素的影響,切診也存在著一些誤診因素。

1.對脈診意義質疑 脈診一直被認為是中醫診病的特色之一,大多數醫家也十分推崇脈診。自《難經》倡“獨取寸口,以決五臟六腑死生吉凶之法“脈診已成為中醫臨床不可缺少的、最具特色的診法之一。但是,在當代中醫臨床中,脈診的意義究竟如何?一直存在兩種不同認識。一是認為脈診可以決生死、處百病。《索問·三部九候論》記載了遍診法,並把它提到很高的地位,指出:“人有三部,部有三候,以決死生,以處百病”。《難經》繼承了

《內經》的學術思想,首創“獨取寸口”的理論,並一直沿用至今。此後,歷代醫家大都十分重視脈診。如李東垣指出“持脈有道,虛靜有保以此參伍,以決死生之分矣”。徐靈胎也提出“虛實之要,莫逃於脈”。他們都從不同側面強調了脈診的重要作用。有的醫生甚至把脈診的臨床意義絕對化,仿佛一按脈便能知百病。也有人認為,脈診玄妙難知,不足為憑。由於脈診本身十分玄妙,且在診脈過程中易受醫者主觀因素影響,因此一部分醫家對脈診的意義產生了疑問。臨床上,脈診有時變得可有可無,有人因而被視為中醫叛逆,備受指責。陳修園說:"脈之為道,最為微妙而難知也,方書論脈愈詳,而指下愈亂,何苦誇大其言,以人命為戲?"辯證法告訴我們,任何事物都不是絕對的,我們應該客觀看待脈診的臨床意義,把它說的神乎其神或一無是處都是錯誤的。

2.對脈學理論不精 目前對於中醫脈象主要從脈位、脈率、脈寬、脈律、脈力、脈形等方面來認識,在分類上採用二十八脈分類法。學習脈診首先要熟練掌握各種脈的脈象特點和主病。同時還要強調臨床多實踐、多體會,即所謂的“熟讀王叔和,不如臨證多”。現代中醫臨床中許多醫生對脈學理論研究不精,往往一錯再錯,以訛傳訛。如弱脈是指脈“沉細而弱”,包含了沉和細兩個特點;濡脈是指“浮而細軟”,包含了浮而細兩個特點,臨床常見有醫者寫道“脈沉細無力”或“脈浮細',至少說明該醫根本不懂何為“弱脈",何謂“濡脈”。又如促脈是指“脈來急促,時有一止,止無定數,一止即來”;結脈是指“脈來緩慢,時有一止,止無定數,一止即來”;而代脈是指“脈來緩弱,時有一止,止有定數,方久方返”。促、結、代三者在脈率和節律上有本質的不同,是不可能同時在一個病人身上見到的。然而在不少文獻中和臨床病案中常見有“脈結代”的提法,仿佛只要有不規則脈或“心律不齊”就是“結代脈”,這種現象在實踐中具有普遍性。以上兒種錯誤提法本身就說明了醫者對脈理的無知,因此根本談不上脈診的診斷價值,誤診也在所難免。

3.對脈象體會不深 臨床上有部分醫生對脈診不夠重視,應付了事,診脈似乎僅僅是做給病者看看而巳。正如張仲景所說:“觀今之醫省疾問病,務在口給,相對斯須,便處湯藥,按寸不及尺,人迎跌陽,三部不參,動數發息,不滿五十所謂窺管而已。”這種現象對於病人來說似乎望聞問切四診悉備,但對於診斷來說卻毫無意義。如見到舌苔黃膩,便寫上“脈滑數”,見到肝病便寫“脈弦"'妊娠試驗陽性便有“脈滑"'如此以舌測脈,以症測脈,不僅對診斷沒有幫助,而且從一開始便伏下了誤診的危機。如是則中醫學中的“舍症從脈”、“舍脈從症”便成了一句空話。

必須承認,臨床上許多病證的發生發展具有一定的規律,許多病證在特定的時間、空間上有一事實上的共性。在多數情況下,我們不需要借助脈診便可得出正確的診斷,取得良好的療效。但是我們決不能因此而否定脈診的診斷價值。正如許多病不需要做CT或MRI檢查便能作出診斷一樣,我們不能因此而否認CT或MRI的存在價值。詳細脈診對診斷有幫助這是毋庸置疑的,而充分利用各種手段把誤診率降到最低水準是每個臨床醫生所必須堅持的。

4.對脈證從舍不明 臨證之時,應切實注意,脈象亦有真假,若脈象與病證屬性不一致時,應四診合參仔細分析,從而決定是舍證從脈,或是舍脈從證。否則,若不辨真偽,單憑脈象作診,必然導致誤診的發生,正如《醫門法律》所說:“不合色脈,參互考驗,得此失彼,得偏遺全,只名粗工”。

5.對按診不夠重視 按診與脈診同屬於切診,但是由於長期以來封建思想的束縛和解剖定位認識的不足,許多醫生不重視按診檢查,這也是誤診的臨床原因之一。中醫歷來有”按虛裡”、“診尺膚”、”按腑穴”的方法。按診對於判斷病情的寒熱虛實、津液的存亡、水腫的性質、斑疹的鑒別等都具有不可替代的作用。例如腹痛病人的“喜按”與“拒按",斑疹”們之礙手”與“不礙手"'"壓之褪色”與“不褪色”;高熱病人肢末的冷與熱等,都對臨床正確診斷的確立具有重要意義,理應引起重視。除此之外,部分按診內容我們還可以借鑒現代醫學腹診的方法,如腸擁患者的麥氏點壓痛,膽脹病人的“墨菲氏征“陽性等,都是比較成熟的經驗,其診斷價值不言而喻。但是臨床上部分醫者過分強調脈診的診斷意義,對按診不夠重視,而釀成大錯。我們提倡發揚中醫傳統特色,但也決不能故步自封。衷中參西需要一定的膽略,也是我們減少誤診所必須遵循的原則。

而對於“點”與“點”之間的認識是一個薄弱的環節。具體地說就是望診對神色形態特徵的判斷缺乏量化標準。例如赤色主熱,儘管赤色中尚有“滿面通紅”、“兩額發紅”、“顫紅如妝”等的差別,但是三者之間如何界定,紅色的深淺與熱的程度、證候虛實的相關性,以及紅色的部位、範圍等都是未知數;又如得神、少神、失神,是生命活動從正常到不正常到嚴重異常的不同表現,但三者的判斷依據和臨床表現都缺乏最化標準,因此醫生的診斷結論只能是一個相對模糊的方向。這種現象在望診中普遍存在。在通常情況下,通過四診合參可以作出判斷。但是,當望診成為某些病證判斷的主要依據時,這種模糊性就可能成為誤診的主要原因。

此外,醫生望診的認識偏差也是誤診的常見原因。如中醫舌象的分類十分複雜,但鑒別標準簡單,臨床上常被忽略。薄苔與厚苔的區別是“見底不見底";腐苔和膩苔的共同特點是舌苔較厚。但是,不少醫生對此全然不知,因而厚苔與薄苔不分,臨床報導、醫案中也常常可見到“薄腐苔、薄膩苔"的寫法。對上述舌診資料的誤判,其結果必然在客觀上導致表裡的誤診和對濕、痰、食證候的判斷錯誤。

(二)聞診

聞診是診察疾病的重要方法之一,頗受歷代醫家重視。早在《內經》中就有根據病人發出的聲音來測知內在病變的記載。如《素問·陰陽應象大論》提出以五音、五聲應五臟的理論;《素問·脈要精微論》以聲音、語言、呼吸等來判斷疾病過程中正邪盛衰的狀態。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中也以病人語言、咳嗽、喘息、嘔吐、呃逆、腸鳴、呻吟等作為聞診的主要內容。後世醫家又將病體氣味及排出物氣味等列入聞診範圍,從而使聞診從耳聽擴展到鼻嗅。清代王秉衡曾說:“聞字雖從耳,但四診之聞,不專主於聽聲也。”

聞診所依靠的是醫生的聽覺和嗅覺,但是這兩方面的感覺能力個別差異很大。在現代中醫臨床中,聞診常被忽視,使中醫本來就十分有限的診斷手段和臨床資料被遺棄,從而影響了診斷的準確性,增加了誤診的發生率。聞診的誤診因素主要有以下兒方面。

1.缺乏客觀依據 在中醫長期的醫療實踐和臨床教學中普遍存在著一個問題,就是病變的聲音和氣味十分複雜,而且個體的特異性很強。如咳嗽是一種常見症狀,但是咳嗽的聲音在不同的患者和不同的病證中是不同的,在當時的歷史條件下要想模擬這些聲音或氣味是不可能的。因此,在客觀上使聞診缺乏統一的標準,學習中只能憑老師的口授和學生見習、實習中對極為有限的病例的感悟而掌握。大多數情況下只能是對書中所載聞診內容的一種想像。如頓咳患者”咳嗽頓作,終末如作鷺鷺之聲”。事實上,大多數人都不知鷺鷺為何物,更不可能理解“鷺鷺之聲”。病變過程中各種音調的清濁、銳鈍、柔和、圓潤,聲音的前輕後重、前重後輕等等,描述有困難,理解更是不易。又如短氣是指呼吸氣急而短促,數而不能接續,似喘而不抬肩,呼吸雖急而無痰聲;少氣是指呼吸微弱虛怯聲低,氣少不足以息,言語無力的症狀。二者的臨床意義是不同的,但臨床上把短氣誤為少氣,或把少氣誤為短氣是極為常見的,其結果必然導致誤診的增加。再如呃逆,中醫常以呃逆發生頻率和呃聲的高低、清濁來判斷病證的寒熱虛實,但臨床上也常因醫生或患者主觀理解差異而導致誤診。

2.缺乏足夠重視 儘管歷代醫家一再強調聞診的重要性,但實際上在診斷過程中,聞診常被忽視。原因是多方面的。除聞診本來不容易掌握以外,與醫生的責任心和敬業精神有很大關係。就聽聲音而言,病人的聲音往往是在與醫生接觸的過程中流露出來的,如語聲的強弱、高低,咳嗽、喘、哮的聲音,都是辨證的關鍵。而就病人而言,並沒有意識到這些內容對辨證有意義,因此就不可能在就診時主動告訴醫生相關內容。嗅氣味的情況也是一樣,如果醫生沒有主動去嗅,則有些本來通過聞診完全可以作出判斷的就可能被忽視。雖然綜合其他的診斷方法也能夠作出診斷,但是由於缺少核心的依據,診斷的準確性必然受到影響。聞診及相關內容在現代診斷標準中也往往被忽略不計。例如在各種版本的《中醫診斷學》臟腑辨證中肺病各個證候的臨床表現及《中藥新藥臨床指導原則》中肺的相關疾病的診斷標準都是以咳嗽氣喘,痰的量、色、質及其他兼症、舌脈為主,極少提到咳嗽、氣喘聲音的強弱、高低、清濁。又如嗅氣味除了個別病例或章節提到味臭或酸腐外,在大多數病證的診斷中很少把嗅氣味作為診斷的依據之一。臨床醫生在實踐中對氣味的變化更是知之甚少。除此之外,在中醫四診的研究中,有關聞診的課題相對於其他診法亦少得可憐,也談不上取得新進展和新突破。

(三)問診

問診是醫生通過對病人或陪診者進行有目的的詢問,瞭解疾病的起始、發展及治療經過、現在症狀和其他與疾病有關的情況,以診察疾病的方法。早在《內經》中即已十分重視,如《素間·疏五過論》說:“凡欲診病者,必問飲食居處”,後世更是將其推為四診之首,如張景嶽以問診為“診病之要領,臨證之首務”。清代醫家趙晴初在《存存齋醫話稿續集》中也曾說:"脈居四診之末,望、聞、問貴焉。其中一問字,尤為辨證之要。”充分說明問診在疾病診斷中的地位。問診的關鍵在於分清主次、全面、及時、準確地收集病史資料,正確問診對診斷是十分重要的,如果不詳細問診,往往導致誤診的發生。問診中常見的誤診因素有以下幾個方面。

1.主訴 主訴往往是疾病的主要矛盾所在,一般只有一兩個症,即是主症,是病入就診時最感痛苦的症狀、體征及持續時間。通過主訴常可初步估計疾病的範疇和類別、病勢的輕重緩急。因此,主訴具有重要的診斷價值,是調查、認識、分析、處理疾病的重要線索。主訴內容的正確與否直接關係到診斷的快慢和正誤,因此主訴中也存在某些誤診的因素。

(1)忽略患者受主觀因素的影響 主訴(或稱自訴)是病人對自身疾病的發生發展、表現部位、時間、切身感受的主要訴說。自己的疾病,自己感受最深刻,所以應當說主訴是有較大的診斷參考價值的,但是主訴有明顯的主觀成分,因為無論是對疾病發生發展的描述,或是對疾病痛苦的體驗,都是病人憑著自我感覺、自我觀察、自我記錄、自我判斷而得來的。所以,對待主訴要持正確的態度,既要認真地聽取,又要鑒別分析。病人對自身疾病的感受雖然比其他人更為深刻,但是病人所感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,而這些明顯的刺激因素並不一定都是疾病的本質。如某患者以無明顯原因出現右側腰部疼痛伴有灼熱感為主訴就診,因為該患者原有腰痛病史,而被診為“腰痛(腰肌勞損)"'經治療無效,兩天后複診見右側脅腰部潮紅,並有成簇水疤觸之痛甚,方確診為“纏腰火丹”。本案如果不是簡單地順著患者的主訴,而認真分析,詳細觀察局部,誤診就可以避免。由此可見,病人的主訴,常以疾病的顯性表現為主,而隱性表現很少察覺。因此,對待主訴應採取“不可不信,不可全信”的態度。不能滿足於已獲得的主訴,而應將主訴作為嚮導,通過主訴深入到疾病的本質中去,否則將會導致誤診。

(2)忽略患者表達能力的差異病人對自身疾病雖然感受深刻,但是在訴說疾病的表現時,卻不一定都能準確無誤地表達出來。病人對自己疾病的判斷也不一定都是正確的,因為病人的觀察和判斷受著自身思維的影響,通過語言來表達的主訴,又受著自身的科學文化水準、語言表達能力、概括能力的影響。因此,主訴雖然有重要的診斷參考價值,但是又不能全部作為診斷的依據。臨床上經常見到一些病人,自覺症狀很多,分不清主次;有的病人對具體部位和性質表達不清。如胃痛與心痛難以區分,正如古人所說“木鬱之發,民病胃院當心而痛”。如某些病人自覺怕冷,便主訴“惡寒",實際上在中醫學中除了惡寒還有畏寒,二者是不同的。還有頭暈、頭重、頭痛,哮與喘,噯氣、呃逆、太息、嘔吐、噁心,肌肉拘攣與抽筋,咯血與吐血等,如果對病人這些概念模糊的訴說不加分析就作出診斷,其結果必然會失之亳厘,差之千里。

2.現病史 現病史是指圍繞主訴從起病到此次就診時疾病的發生、發展和變化以及治療經過。現病史應從發病情況、發病過程、治療經過等三個方面進行詢問。通常是醫生從病人及其陪伴者那裡獲得的。因病史而誤診的因素有以下兒方面。

(1)以偏概全 通常病史是經醫生提問,由病人或病人親屬或其他陪伴者以口述的方式提供的。無論是誰來訴說,都帶有一定的主觀性。病人介紹的內容,是自己的主觀感覺,親屬和陪伴者提供的情況,也只是他們從旁觀察所得到的印象,因此都難免會帶有明顯的主觀成分。因為病人既不知道自己所患的是什麼病,又不瞭解在什麼情況下會出現什麼樣的症狀,更不瞭解自己所感覺到的症狀與疾病有什麼關係,所以他們只是把表現得最突出、最明顯的、印象最深刻的症狀作為重點介紹的內容。病人也許認為,這些最突出的表現就是疾病的本質,就是最重要的診斷依據,所以在敘述病史時,就可能把一些突出表現加以渲染和誇大,而對一些不明顯的表現則一帶而過或棄之不說。如果醫生不加分析地完全接受這種帶有主觀性的訴說,診斷思維被引向或圍繞著病人所說的突出症狀或部位,就容易形成一種思維定式,而將其他一般的、不突出的症狀丟在一邊,甚至視而不見。然而,病人所提供的最突出的症狀並非都是疾病的本質。例如腸擁初起,病人最突出的是胃胱部位疼痛,石淋病人最明顯感覺的可能是腰痛;而某些疾病如鬱證、絕經前後諸症等,病人則可能因為全身不適,所述症狀幾乎涉及各個臟腑。所以,對病人提供的病史既要聽,又要分析,才能抓住主要病史,把握疾病發生發展的全過程。

(2)病史遺漏 通常悄況下,病人或伴診者都會主動地把疾病起因和發生發展過程告訴醫生,目的是讓醫生能儘快地作出診斷。但是,當疾病過於複雜、涉及面較廣時或慢性病新舊病史交錯,患者無法對病史與現在症的關係作出判斷時,常會導致部分與疾病關係極其密切的、有直接關係的重要病史被遺漏。這些病史如果在綜合分析、確立診斷時沒有被考慮進去,就必然會導致誤診。如有些患者平素有月經不調的病史,當突然出現頭暈、噁心嘔吐時,由於沒有注意到停經史,就會使妊娠惡阻被誤診。再如,有些藥物本身具有副作用,服用後出現症狀如頭痛、咳嗽等症狀,但病人往往認為藥是醫生所開,自然不會把這些症狀與服藥聯繫起來,就醫時未告之醫生服藥史,造成診斷困難。此外,部分醫生由於認識水準有限或責任心不強,僅僅依賴于病家的述說,沒有進一步詢問,也可能導致病史遺漏。如一老年女性患者長期高熱,一直被考慮為肺系或胃腸病證,經多方治療高熱持續不退,後經詳細問診,方知該患者發熱前一周曾到海邊游泳,經過進一步分析,診為濕熱侵襲,下注膀胱。因此,作為醫生一方面要熟悉各種病證的發生、發展規律,另一方面要全面瞭解每一病例的病因、病史,才能做到去偽存真。除此之外,部分病人出於某些特殊原因,對病史進行隱瞞或偽造,也可導致病史不全或遺漏。

(3)意外因素 在病史演變過程中,除了疾病本身之外,還會有一些疾病以外的因素出現。這些因素雖然與疾病無直接關係,但是病人在提供病史時,也許會把這些因素摻雜在病史之中加以描述,使病史變得複雜化。如果醫生在歸納和分析病史時,將這些無關的因素同疾病聯繫在一起就會因此而發生誤診。如一少年患者,因左臉頰被一同學打傷,次日晨起即見局部紅腫疼痛,伴有發熱,檢查時雖見左側耳根周圍紅色腫起,局部觸痛,張口困難,但因有被打的病史而被診為外傷,及至第三天,另一側隨之腫起,方發現該患實為痄腮。本例患兒原為痄腮初起,但症狀不明顯,外傷只是巧合,醫生接診時忽視了綜合分析,只是簡單地把被打和局部紅腫作為因果關係聯繫起來,造成誤診。

3.現在症 問現在症是指對病人就診時所感到的痛苦和不適以及與病情相關的全身悄況進行詳細詢問。

症狀是病理變化的反映,是診病、辨證的主要依據。但疾病的病理變化甚為複雜,往往缺乏客觀徵象,故臨床難以察覺。如楛悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等症狀,唯有病人自身能感覺,通過詢問方能得知。誠如清代醫家徐靈胎在《醫學源流論》中所說:“病者之愛惡苦樂,即病情虛實寒熱之征。醫者望色切脈而知之,不如其自言之為尤真也。”因此,問現在症狀,是問診的主要內容,對確診病情有重要參考價值,中醫歷來極為重視。

(1)臨床資料問診不全 臨床表現是指疾病在發生、發展、變化過程中表現出來的症狀體征和一些輔助檢查的總和。根據典型的臨床表現,可以及時地對疾病作出診斷。但是,如果不能正確地判斷臨床表現中的複雜情況,也會造成誤診。問診是現在症的主要來源,病家和醫生的疏忽都可能導致現在症資料不全。常見的有以下兒種情況:CD忽略了不同症狀之間的聯繫。例如胃痛患者在描述疾病臨床表現時,更多提到的是食欲、食量或噁心、嘔吐等,並沒有意識到胃痛與情緒、胸脅等的關係,而這些對於肝氣犯胃證候的診斷是很重要的。@忽略了症狀的性質和特點,在問診過程中,瞭解症狀有無相對容易,而對於症狀的性質、特點往往疏於瞭解,如頭痛如裹或如刺,身痛酸重、麻木或遊走疼痛,惡寒發熱同時並見、但寒不熱或寒熱往來等,而這些都是辨證的關鍵。

(2)不能細審類似表現 臨床表現是機體在疾病過程中的外在表現,在通常情況下臨床表現與機體內在的病理變化是相適應的,特定的臨床表現反映了特定的病理狀態,相似的症狀反映了相似的證候,這就是症狀的單一性,即所謂“有諸內必形諸外”,這也是診斷的原理。但是,在臨床實踐中,經常見到不同的證候卻有著相似的症狀表現。如果不能認真區別互相間的差異,從類似的表現中找到不同之處,就會成為誤診的原因。如肝陰虛、肺陰虛、腎陰虛均有五心煩熱;紫斑是皮膚出血的表現,又稱肌衄,淤血證和脾不統血證、血熱證均可見局部皮膚紫斑,三者證候本質不同;脾胃氣虛證與氣滯證都見有胃院脹滿,食後脹甚,二者病機不同,前者為運化無力,後者為氣機不暢。不同證候的類似表現,如果不詳細審察,就可能產生誤診。因此,對於各種臨床症狀應認真分析,同中求異,還要充分參考其他兼症,方能正確診斷。除此之外,臨床上常有一些疾病同時或先後累及兒個臟腑,症狀體征表現得十分複雜的現象,使診斷無所適從。應正確認識這些多種表現共同的本質,臨證才不至於造成誤診。

(3)任意取捨矛盾症狀 臨床表現可以看做是疾病的現象。通常情況下,在疾病發展變化過程中所表現出來的症狀,是與其病理變化的本質相一致的,但是也並非每個病人都是如此,在某些情況下又可以是不一致的,甚至是對立的。《傷寒論》陽明腑實證中的“熱結旁流”就是其中一例,病人腸道熱結、腹脹、腹痛、拒按,但反見下利清水,與疾病本質相左。因此,要獲得正確的診斷,不能僅憑某些疾病的現象,還要通過現象深入本質。相同的致病因素作用於不同的個體時,由於機體個體的差異,便會出現不同的表現。兩個人患同一種疾病,但就診時間不同,就可能一個病人的疾病現象表現得典型,另一個則表現得不典型或者根本還未表現。臨床上還有一種情況,就是疾病的發展過程中還可能出現一些與初擬診斷相矛盾的臨床表現,如果不能正確對待這種矛盾的現象,任意捨棄相互矛盾的症狀,也會成為誤診的原因。

(4)不能明辨證候真假診斷過程中,經常會遇到一些臨床表現的假像。假像也是一種現象,它是以歪曲、顛倒的形式反映事物的本質。在疾病的發展變化過程中,有時真假表現互相交叉,互相掩蓋,如不認真分辨真偽,會使思維陷於茫然。醫生在診斷時,如果被病人的假像所迷惑,常常會導致誤診,甚至會由此而造成不良的後果。因此,作為誤診重要原因的臨床假像是值得注意的。八綱辨證中的寒熱真假、虛實真假,都是疾病在嚴重階段出現的與本質相反的假像,即“陽極似陰”、“陰極似陽”、“大實有羸狀”、“至虛有盛候”。如熱證在一定階段也可以出現手足逆冷、脈沉等真熱假寒的症候,而寒證發展到了極期,也可以出現身上發熱、面紅如妝、口渴、脈大的真寒假熱現象。如果僅憑表現而下診斷,肯定難以取得應有的治療效果。因此,醫生面對各種複雜的臨床現象,必須清醒地區別真象與假像,否則必然會得出錯誤的診斷結論。

(5)不能及時捕捉變化病情 任何疾病的臨床表現都有著明顯的不穩定性和動態性。如果醫生忽略了疾病過程中症狀的轉變,只憑一時的觀察所見來衡量某一臨床表現是否典型並作為診斷的依據,往往會導致誤診。疾病的典型表現有一定的時間性,發病的早期、中期和晚期病理變化、辨證分型及臨床表現存在差別。如感冒患者初起咳嗽痰白,隨後咳痰逐漸轉黃;腹痛患者開始伴有泄瀉,以後轉為便秘或泄結不調。這實際上是病情發生了變化,證候也出現相應變化。如果臨床上輕易抓住患者的隻言片語便匆忙下結論或一定要等待其典型表現出現再作診斷,顯然有誤于病人,不利於治療。因此?對待臨床表現,應當著眼於事物的發展和運動,隨時注意臨床表現的發展和變化,這樣才能減少失誤。

(四)切診

切診,是醫生用手在病人體表的一定部位進行觸、摸、按、壓,以瞭解疾病內在變化和體表反應的一種診察方法。切診一般分脈診和按診兩部分。切診在中醫臨床中佔有重要地位,尤其是脈診已成為中醫診法的特色之一。中醫認為,脈診之所以重要,是山千脈象能傳遞機體各部分的生理病理資訊,是窺視體內功能變化的視窗,可為診斷疾病提供重要依據。《景嶽全書》曰:"脈者氣血之神,邪正之鑒也,有諸中必形諸外。故血氣盛則脈必盛,血氣衰則脈必衰,無病則脈必正,有病則脈必乖。”脈象的盛、衰、正、乖都是氣血邪正的外在表現,通過診脈可以了解氣血的虛實、陰陽的盛衰、臟腑功能的強弱以及邪正力量的消長,為治療指出方向。醫生不識脈就無以辨證,不辨證就無以論治,只有精通脈理方能成為良醫。臨床上由於主客觀因素的影響,切診也存在著一些誤診因素。

1.對脈診意義質疑 脈診一直被認為是中醫診病的特色之一,大多數醫家也十分推崇脈診。自《難經》倡“獨取寸口,以決五臟六腑死生吉凶之法“脈診已成為中醫臨床不可缺少的、最具特色的診法之一。但是,在當代中醫臨床中,脈診的意義究竟如何?一直存在兩種不同認識。一是認為脈診可以決生死、處百病。《索問·三部九候論》記載了遍診法,並把它提到很高的地位,指出:“人有三部,部有三候,以決死生,以處百病”。《難經》繼承了

《內經》的學術思想,首創“獨取寸口”的理論,並一直沿用至今。此後,歷代醫家大都十分重視脈診。如李東垣指出“持脈有道,虛靜有保以此參伍,以決死生之分矣”。徐靈胎也提出“虛實之要,莫逃於脈”。他們都從不同側面強調了脈診的重要作用。有的醫生甚至把脈診的臨床意義絕對化,仿佛一按脈便能知百病。也有人認為,脈診玄妙難知,不足為憑。由於脈診本身十分玄妙,且在診脈過程中易受醫者主觀因素影響,因此一部分醫家對脈診的意義產生了疑問。臨床上,脈診有時變得可有可無,有人因而被視為中醫叛逆,備受指責。陳修園說:"脈之為道,最為微妙而難知也,方書論脈愈詳,而指下愈亂,何苦誇大其言,以人命為戲?"辯證法告訴我們,任何事物都不是絕對的,我們應該客觀看待脈診的臨床意義,把它說的神乎其神或一無是處都是錯誤的。

2.對脈學理論不精 目前對於中醫脈象主要從脈位、脈率、脈寬、脈律、脈力、脈形等方面來認識,在分類上採用二十八脈分類法。學習脈診首先要熟練掌握各種脈的脈象特點和主病。同時還要強調臨床多實踐、多體會,即所謂的“熟讀王叔和,不如臨證多”。現代中醫臨床中許多醫生對脈學理論研究不精,往往一錯再錯,以訛傳訛。如弱脈是指脈“沉細而弱”,包含了沉和細兩個特點;濡脈是指“浮而細軟”,包含了浮而細兩個特點,臨床常見有醫者寫道“脈沉細無力”或“脈浮細',至少說明該醫根本不懂何為“弱脈",何謂“濡脈”。又如促脈是指“脈來急促,時有一止,止無定數,一止即來”;結脈是指“脈來緩慢,時有一止,止無定數,一止即來”;而代脈是指“脈來緩弱,時有一止,止有定數,方久方返”。促、結、代三者在脈率和節律上有本質的不同,是不可能同時在一個病人身上見到的。然而在不少文獻中和臨床病案中常見有“脈結代”的提法,仿佛只要有不規則脈或“心律不齊”就是“結代脈”,這種現象在實踐中具有普遍性。以上兒種錯誤提法本身就說明了醫者對脈理的無知,因此根本談不上脈診的診斷價值,誤診也在所難免。

3.對脈象體會不深 臨床上有部分醫生對脈診不夠重視,應付了事,診脈似乎僅僅是做給病者看看而巳。正如張仲景所說:“觀今之醫省疾問病,務在口給,相對斯須,便處湯藥,按寸不及尺,人迎跌陽,三部不參,動數發息,不滿五十所謂窺管而已。”這種現象對於病人來說似乎望聞問切四診悉備,但對於診斷來說卻毫無意義。如見到舌苔黃膩,便寫上“脈滑數”,見到肝病便寫“脈弦"'妊娠試驗陽性便有“脈滑"'如此以舌測脈,以症測脈,不僅對診斷沒有幫助,而且從一開始便伏下了誤診的危機。如是則中醫學中的“舍症從脈”、“舍脈從症”便成了一句空話。

必須承認,臨床上許多病證的發生發展具有一定的規律,許多病證在特定的時間、空間上有一事實上的共性。在多數情況下,我們不需要借助脈診便可得出正確的診斷,取得良好的療效。但是我們決不能因此而否定脈診的診斷價值。正如許多病不需要做CT或MRI檢查便能作出診斷一樣,我們不能因此而否認CT或MRI的存在價值。詳細脈診對診斷有幫助這是毋庸置疑的,而充分利用各種手段把誤診率降到最低水準是每個臨床醫生所必須堅持的。

4.對脈證從舍不明 臨證之時,應切實注意,脈象亦有真假,若脈象與病證屬性不一致時,應四診合參仔細分析,從而決定是舍證從脈,或是舍脈從證。否則,若不辨真偽,單憑脈象作診,必然導致誤診的發生,正如《醫門法律》所說:“不合色脈,參互考驗,得此失彼,得偏遺全,只名粗工”。

5.對按診不夠重視 按診與脈診同屬於切診,但是由於長期以來封建思想的束縛和解剖定位認識的不足,許多醫生不重視按診檢查,這也是誤診的臨床原因之一。中醫歷來有”按虛裡”、“診尺膚”、”按腑穴”的方法。按診對於判斷病情的寒熱虛實、津液的存亡、水腫的性質、斑疹的鑒別等都具有不可替代的作用。例如腹痛病人的“喜按”與“拒按",斑疹”們之礙手”與“不礙手"'"壓之褪色”與“不褪色”;高熱病人肢末的冷與熱等,都對臨床正確診斷的確立具有重要意義,理應引起重視。除此之外,部分按診內容我們還可以借鑒現代醫學腹診的方法,如腸擁患者的麥氏點壓痛,膽脹病人的“墨菲氏征“陽性等,都是比較成熟的經驗,其診斷價值不言而喻。但是臨床上部分醫者過分強調脈診的診斷意義,對按診不夠重視,而釀成大錯。我們提倡發揚中醫傳統特色,但也決不能故步自封。衷中參西需要一定的膽略,也是我們減少誤診所必須遵循的原則。

相關用戶問答
喜欢就按个赞吧!!!
点击关闭提示