患者姜某， 男性， 48歲， 經理， 大三陽15餘年， 並伴肝硬化數年。 患者自患病以來， 每年例行體檢肝臟生化指標基本正常， 偶有ALT輕度升高， B超示脂肪肝， 未接受任何保肝治療及抗病毒治療。 平時控制飲食， 但經常飲酒， 幾乎每天都要喝3-4兩白酒。 2008年7月生意繁忙倍感疲勞， 但仍未就醫， 飲酒照常， 1個月後因乏力、納差、下肢浮腫在家人陪同下到當地醫院就診。 查肝功能生化指標明顯異常， HBV DNA升高， B超示肝硬化多發結節、脾腫大， 收入病房。
入院時實驗室及輔助檢查：
HBVM示乙肝“大三陽”， HBV DNA 6.09*105copies/mL， ALT 874 U/L， AST 551 U/L， A/G 28/39 g/L， TBIL 39.4 umol/L， WBC 4.2*109/L， Hb13.8*109/L ， PLT86*109/L， 血糖6.3mmol/L， 肝脾B超示肝硬化伴脾腫大， 腹部CT示肝硬化、肝內多發小結節，
予抗病毒治療， ETV 0.5mg/天， 同時予谷胱甘肽、促肝細胞生長素等保肝、降黴治療， 每天補白蛋白10g等對症處理， 但患者自覺症狀無好轉， 反而有疲乏、納差、腹脹明顯加重現象。 治療一周， 查HBV DNA 4.38*104copies/mL， ALT 264 U/L， AST 431 U/L， TBIL 133.2 umol/L， B超示肝硬化伴脾腫大， 大量腹水。 請我院專家會診， 停用ETV， 改用拉米夫定100mg/天治療， 同時加強退黃治療， 繼續補充白蛋白及利尿治療。 治療一周， 查HBV DNA 2.30*103copies/mL， ALT 61U/L， AST 81 U/L， A/G 39/39.5 g/L ， TBIL 30.4 umol/L， 患者自覺症狀明顯好轉， 納可。 繼續治療一周， 查HBV DNA轉陰， ALT 34 U/L， AST 31 U/L， A/G 41/38.5 g/L ， TBIL 22.6 umol/L， 腹水消失， 患者自覺症狀進一步好轉。 於2008年9月出院， 徹底忌酒， 繼續拉米夫定對症治療， 定期隨訪檢查各項指標。 2009年3月， 查HBVM示轉“小三陽”， HBV DNA陰性， ALT、AST正常， A/G 40.6/34.5 g/L。 繼續服藥， 並定期隨訪檢查。 治療至今兩年餘， 維持“小三陽”，
討論：亞太肝病指南指出， 對於慢乙肝失代償期肝硬化抗病毒治療， 拉米夫定為首選方案之一， 恩替卡韋和替比夫定也可以選用。 此患者開始選用ETV治療， 出現黃疸反跳， 臨床症狀加重， 原因可能在於乙肝失代償期肝硬化活動期間及長期大量飲酒， 過快過強的抑制病毒可能加劇機體免疫失調， 導致病情加重， 治療失敗。 拉米夫定臨床應用資料充分， 安全性好， 是乙肝失代償期肝硬化的有效抗病毒方案之一。 此外， 有國際資料顯示， 對於MELD評分大於20分的患者， 使用恩替卡韋治療發生乳酸酸中毒的機會增大。 因此， 通過這一病例， 提示臨床醫生注意在失代償期肝硬化患者的抗病毒治療方案選擇時，
