一．臨床狀況評估
（一）心臟病性質及程度判斷
收縮性心衰的臨床表現為：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；有基礎心臟病的病史、症狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和液體瀦留（水腫）等。
1．病史及體格檢查：可提供各種心臟病的病因線索， 如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。 應詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物， 例如蒽環類抗生素或大劑量環磷醯胺等病史。 詢問有關違禁藥物使用史和酒精攝入量。 應特別關注非心臟疾病， 例如結締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、澱粉樣變，
2．二維超聲心動圖（2DE）及多普勒超聲：可用於①診斷心包、心肌或瓣膜疾病。 ②定量或定性房室內徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動， 以及心包、瓣膜和血管結構；定量瓣膜狹窄、關閉不全程度， 測量LVEF， 左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV， LVESV）。 ③區別舒張功能不全和收縮功能不全。 ④估測肺動脈壓。 ⑤為評價治療效果提供客觀指標。
推薦採用2DE的改良Simpson法測量左室容量及LVEF， 和造影或屍檢比較， 相關性較好。 由於超聲檢查簡便、價廉、便於床旁檢查及重複檢查， 故左室功能的測定還是以此法最為普遍。
3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像：前者可準確測定左室容量、LVEF及室壁運動。 後者可診斷心肌缺血和MI， 並對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。
4．X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的資訊。
5．心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常資訊。 有心律失常時應作24小時動態心電圖記錄。
6．冠狀動脈造影：適用於有心絞痛或MI， 需血管重建， 或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。 但不能用來判斷存活心肌， 而有心肌存活的患者， 血管重建可有效改善左室功能。
7．心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限， 但有助於明確心肌炎症性或浸潤性病變的診斷。
（二）心功能不全的程度判斷
1．NYHA心功能分級：Ⅰ級， 日常活動無心衰症狀； Ⅱ級， 日常活動出現心衰症狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級， 低於日常活動出現心衰症狀；Ⅳ級， 在休息時出現心衰症狀。 反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級症狀並非完全一致。
2．6分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行， 已逐漸在臨床應用， 不但能評定病人的運動耐力， 而且可預測患者預後［4］。 SOLVD試驗亞組分析， 6分鐘步行距離短的和距離長的患者， 在8個月的隨診期間， 死亡率分別為10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分別為22.16%和 1.99%（P＜0.0001）［5］。 如6分鐘步行距離＜300m， 提示預後不良。 根據 US Carvedilol研究設定的標準： 6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰， 可作為參考。
（三）液體瀦留及其嚴重程度判斷
液體瀦留對決定利尿劑治療十分重要。
（四）其他生理功能評價
1．有創性血流動力學檢查：主要用於嚴重威脅生命， 並對治療無反應的泵衰竭患者， 或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。
2．血漿腦鈉肽 （BNP） 測定：有助於心衰診斷和預後判斷。 CHF包括症狀性和無症狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。 倫敦一項心衰研究證實， BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為97%， 84%， 97%和70％。 血漿BNP可用於鑒別心源性和肺源性呼吸困難， BNP正常的呼吸困難，
NT-proBNP是BNP激素原分裂後沒有活性的N-末端片段， 與BNP相比， 半衰期更長， 更穩定， 其濃度可反映短暫時間內新合成的而不是貯存的BNP釋放， 因此更能反映BNP通路的啟動。 正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。 在左室功能障礙時， 血漿NT-proBNP的水準超過BNP水準可達4倍。 血漿NT-proBNP水準與年齡、性別和體重有關， 老齡和女性升高， 肥胖者降低， 腎功能不全時升高。 血漿NT-proBNP水準也隨心衰程度加重而升高， 在伴急性冠脈綜合證、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、心房顫動（AF）時也會升高。 BNP亦有類似改變。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP《300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99％［7］。心衰治療後NT-proBNP＜200pg/ml提示預後良好。腎功能不全，腎小球濾過率《60ml/min時NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。
3．心臟不同步：心衰常併發傳導異常，導致房室、室間和（或）室內運動不同步。房室不同步表現為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現為左束支傳導阻滯，使右室收縮早于左室；室內傳導阻滯在心電圖上表現為QRS時限延長（＞120ms）。以上不同步現象均嚴重影響左室收縮功能。
二． 心衰治療評估
（一）治療效果的評估
1．NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療後症狀的變化。
2．6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。
（二）疾病進展的評估
綜合評價疾病進展包括以下方面：①症狀惡化（NYHA心功能分級加重）； ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； ③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經濟效益方面最有意義。死亡率是臨床預後的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率來評價治療效果，已對臨床實踐產生重要影響。猝死是心衰死亡的常見原因。
（三） 預後的評定
多變數分析表明，以下臨床參數有助於判斷心衰的預後和存活［3］：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血症的程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導聯QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規治療，以及難治性容量超負荷均是公認的關鍵性預後參數。
（四） 根據循證醫學，對於初診和隨訪時臨床評價的分類和證據等級，建議如下。
1．初診時的臨床評價：①採集完整的病史和進行全面體格檢查，以評價導致心衰發生和發展的心源性和非心源性疾病或誘因（Ⅰ類，C級）。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史（Ⅰ類，C級）。③評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力（Ⅰ類，C級）。④所有患者檢測血和尿常規、肝腎功能、血清電解質、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導聯心電圖及X線胸片（Ⅰ類，C級）。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ類，C級）。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級）。
2．隨訪時的臨床評價：①日常生活和運動能力（Ⅰ類，C級）；②容量負荷狀況並測量體重（Ⅰ類，C級）；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應用情況（Ⅰ類，C級）。
BNP亦有類似改變。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP《300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99％［7］。心衰治療後NT-proBNP＜200pg/ml提示預後良好。腎功能不全，腎小球濾過率《60ml/min時NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。3．心臟不同步：心衰常併發傳導異常，導致房室、室間和（或）室內運動不同步。房室不同步表現為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現為左束支傳導阻滯，使右室收縮早于左室；室內傳導阻滯在心電圖上表現為QRS時限延長（＞120ms）。以上不同步現象均嚴重影響左室收縮功能。
二． 心衰治療評估
（一）治療效果的評估
1．NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療後症狀的變化。
2．6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。
（二）疾病進展的評估
綜合評價疾病進展包括以下方面：①症狀惡化（NYHA心功能分級加重）； ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； ③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經濟效益方面最有意義。死亡率是臨床預後的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率來評價治療效果，已對臨床實踐產生重要影響。猝死是心衰死亡的常見原因。
（三） 預後的評定
多變數分析表明，以下臨床參數有助於判斷心衰的預後和存活［3］：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血症的程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導聯QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規治療，以及難治性容量超負荷均是公認的關鍵性預後參數。
（四） 根據循證醫學，對於初診和隨訪時臨床評價的分類和證據等級，建議如下。
1．初診時的臨床評價：①採集完整的病史和進行全面體格檢查，以評價導致心衰發生和發展的心源性和非心源性疾病或誘因（Ⅰ類，C級）。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史（Ⅰ類，C級）。③評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力（Ⅰ類，C級）。④所有患者檢測血和尿常規、肝腎功能、血清電解質、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導聯心電圖及X線胸片（Ⅰ類，C級）。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ類，C級）。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級）。
2．隨訪時的臨床評價：①日常生活和運動能力（Ⅰ類，C級）；②容量負荷狀況並測量體重（Ⅰ類，C級）；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應用情況（Ⅰ類，C級）。
