治療心衰的新五樣

我們已有很多心衰的治則， 有複雜的藥物治療， 有許多新藥。 無怪乎許多醫生懷念當年“臥床休息、毛地黃、利尿劑”的簡單。 實際上， 我們成了“心衰專家”， 將心衰弄成一個單獨的臨床狀態， 舉辦心衰會議， 出版心衰期刊， 我們有點自我擴張。 如今心衰的定義廣而難以捉摸；心衰病人多種多樣， 常有並存疾病， 他們常規地而不是偶爾應予多種藥物治療。

大多數心衰的臨床試驗雖然並不準確地反映社區中的各種心衰， 我們仍從中學習到如何有效地採用現有的多種藥物。 目前心衰的治療仍然能套入簡單的原則，

由老三樣（休息、毛地黃、利尿劑）增到目前的新五樣， 而不使臨床醫生負擔過重。 何謂新五樣？對臨床醫生意味著什麼？

首要的基礎治則是神經內分泌阻滯。 當前心衰治療的主要進步是認識到阻滯神經內分泌的種種“代償”機制， 尤其是腎素-血管緊張素系統和交感神經系統， 增高遠期生存率。 在這方面我們已有上好的藥物， 包括ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和許多種β阻滯劑。 治療大多數病人時， 醫生可以根據價格和簡便的原則選用藥物。 我們在諮詢中遇到的最常見問題是不夠耐心， 不能堅持慢慢地逐漸調節藥物劑量至足量。

基本治則二是充分地處理血液動力學。 已有大量資料說明， 降低後負荷，

使心室的每搏量重新分佈， 由二尖瓣返流變為直接的心輸出量。 其作用如藥物二尖瓣成形術。 因此， 治療的目的是使病人達到腦供血、活動及排尿所需的最低收縮壓。

基本治則三是恢復心肌的充分灌注和充分的能量代謝。 已有很多方法可以辨識出病人灌注不足但仍然活著的心肌（如靜息重分佈鉈影像、多巴酚丁胺應激超聲和正電子影像）。 血運重建的裨益業已肯定， 它改善心室功能和遠期預後。

基本治則四是維持電的穩定性。 臨床已有充分的根據說明抗心律失常的重要性。 醫生必須密切關注病人是否有發生重大電事件“高危”， 並給予干預。

最後， 基本治則五是改善生活方式及康復。 病人必須在醫生的諮詢支持、教育下戒煙、限鹽、限水、限制攝入熱卡過量。

資料已十分具有說服力地表明， 許多心衰的臨床表現來自對外周迴圈的反應和肌肉代謝的改變。 進行康復鍛煉的病人能夠有明顯的進步。 雖然沒有過硬的資料提示康復鍛煉延長壽命， 但它能明顯提高生活品質。