流行性出血熱的病機病理

（一）發病機理 由於免疫學、免疫病理及病原學研究的進展， 認為病毒感染是引起發病的始動環節。 主要理由：①由於病毒本身的作用可直接損害毛細血管內皮細胞， 造成廣泛性的小血管損害， 進而導致各臟器的病理損害和功能障礙。 ②由於病毒在體內複製， 病毒抗原刺激機體免疫系統， 引起免疫損傷所致。 ③此外， 由於多器官的病理損害和功能障礙， 又可相互影響， 相互促進， 使本病的病理過程更加複雜化， 因而目前尚不能用一種學說解釋全部發病機理。

1．病毒感染是引起發病的始動環節

本病的主要病理生理過程，

起因於全身小血管和毛細血管的損傷， 造成這種血管系統改變的直接因素， 迄今尚未完全闡明。 早年多認為病毒直接損害小血管內皮細胞， 引起血管擴張、變性、脆性和通透性增強， 由此導致一系列病理生理改變。 當時由於病毒分離尚未成功， 缺乏病原學的定位證據。 又由於本病免疫功能異常， 故又認為在發病機理中可能免疫反應起主導作用。 近年來由於病毒分離成功， 證明在發熱期患者血中可分離出病毒， 病程早期有病毒血症存在。 在乳小白鼠感染後病毒可存在于血管內皮細胞中並造成損害。 通過對人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實驗。 證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內皮細胞廣泛分佈；人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結等可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細胞系統可能為重要的感染靶細胞。 說明本病患者早期臟器內即有病毒增殖， 且對免疫器官， 免疫細胞直接損害， 導致免疫功能失調， 因而病毒的直接作用起著先導作用， 是造成組織細胞損傷的始動原因。

2．免疫病理反應

病毒作用重要的始動因素， 一方面可能導致感染細胞功能及結構的損害， 另一方面是激發了機體免疫應答， 而後者既有清除感染病毒、保護機體的有利作用， 又有引起免疫病理反應（如Ⅲ、Ⅰ型）造成機體組織損傷的不利作用。 患者普遍存在免疫功能異常， 表現為體液免疫亢進， 非特異性細胞免疫抑制和補體水準迅速下降，

其動態變化與病情， 病程密切相關， 特異性抗體在病程早期即已出現。 易形成免疫複合物， 啟動補體系統， 並沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細胞和血小板表面， 引起免疫病理反應， 從而引起器官組織的病損和功能改變， 主要表現為Ⅲ型變態反應， 另外病程早期可能有Ⅰ型變態反應參與， 表現為血清中IgE抗體增高， 嗜鹼性粒細胞和肥大細胞， 在病毒抗原誘導下， 釋放組織胺， 由此引起小血管擴張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等症狀。 最近又發現細胞毒性T細胞可能參與發病機理， 機體免疫機制的失衡在造成或加重免疫病理反應起了一定作用。

發病機理尚有很多問題不清，

例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關係， 病毒感染與免疫調節機制失衡的因果關係， 病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等， 有待於進一步深入研究。

3．休克、出血、腎衰的發生原理

病程在4～6日， 體溫下降前後， 常發生原發性休克。 以後在腎功能衰竭期間， 因水鹽平衡失調， 繼發感染和內臟大出血等可引起繼發性休克。 原發性休克主要發生原因是由於小血管通透性增加， 大量血漿外滲， 血液濃縮， 血管容量驟減所致， 故稱“感染中毒性失血漿性休克”。 小動脈擴張、間質性心肌炎、DIC的發生亦可能加重休克。

本病出血原因可能在不同時期有不同因素， 發熱期出血是由於血管壁受損和血小板減少所致，

後者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。 休克期以後的出血加重， 主要由於DIC所導致的消耗性凝血障礙， 繼發性纖溶亢進和內臟微血栓形成等。 發病早期血中游離肝素增加， 急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同， 主要由於腎小球濾過率下降， 腎小管回吸收功能受損， 腎小球濾過率下降可能與腎內腎素增加有關。 DIC或抗原抗體複合物沉積等導致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。 由於缺血、腎小管變性、壞死、間質水腫， 致使腎小管被壓及受阻， 也為導致少尿原因之一。

（二）病理改變 皮膚、粘膜和各系統和組織器官有廣泛充血、出血和水腫， 嚴重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質、右心房內膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質最明顯，表現為：

1．全身小血管和毛細血管廣泛性損害，表現內臟毛細血管高度擴張、充血、腔內可見血栓形成。血管內皮細胞腫脹、變性，重者血管壁變成網狀或纖維蛋白樣壞死，內皮細胞可與基底膜分離或壞死脫落。

2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質與髓質交界處，右心房內膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發熱期即可見到，少尿期最明顯。

3．嚴重的滲出和水腫 病程早期有球結膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜後、縱隔障、肺及其他組織疏鬆部最嚴重，少尿期可併發肺水腫和腦水腫。

4．灶性壞死和炎性細胞浸潤 多數器官組織和實質細胞有凝固性壞死灶，以腎髓質、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質最常見。在病變處可見到單核細胞和漿細胞浸潤。

嚴重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質、右心房內膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質最明顯，表現為：

1．全身小血管和毛細血管廣泛性損害，表現內臟毛細血管高度擴張、充血、腔內可見血栓形成。血管內皮細胞腫脹、變性，重者血管壁變成網狀或纖維蛋白樣壞死，內皮細胞可與基底膜分離或壞死脫落。

2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質與髓質交界處，右心房內膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發熱期即可見到，少尿期最明顯。

3．嚴重的滲出和水腫 病程早期有球結膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜後、縱隔障、肺及其他組織疏鬆部最嚴重，少尿期可併發肺水腫和腦水腫。

4．灶性壞死和炎性細胞浸潤 多數器官組織和實質細胞有凝固性壞死灶，以腎髓質、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質最常見。在病變處可見到單核細胞和漿細胞浸潤。