創傷後氣性壞疽

氣性壞疽又稱梭狀芽胞桿菌性肌炎或肌壞死， 是由梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性軟組織感染， 多見於創傷後傷部肌肉組織嚴重開放性挫傷。 若不經治療， 死亡率將達 100%， 治療後的病人， 死亡率在20%~40%。

【病因與發病機制】

氣性壞疽的病原菌是一組G+梭狀芽胞桿菌， 主要為產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、惡性水腫梭狀芽胞桿菌、產芽胞梭狀芽胞桿菌和溶組織梭狀芽胞桿菌等， 但以產氣莢膜梭狀芽胞桿菌最常見和最重要， 其生物特性是易在缺氧、失活的組織中生長繁殖。 這類細菌廣泛存在於泥土和人、畜糞便中，

極易污染創傷傷口， 在適宜的條件下， 可在局部生長繁殖並產生多種外毒素和酶損害人體， 其中α毒素是一致命的壞死性溶血毒素， 能裂解卵磷脂， 破壞紅細胞、組織細胞和血管內皮細胞等多種細胞的細胞膜， 導致溶血、組織壞死和血管通透性增加而產生水腫。

【臨床表現與診斷】

創傷併發氣性壞疽的時間一般在傷後1～4天， 但也有短至6小時以內者。

1.局部表現 傷口局部劇痛是最早出現的症狀。 早期感傷肢沉重， 以後由於氣體和液體迅速浸潤組織致壓力增高而出現脹裂樣劇痛， 用止痛藥無效。 傷口周圍水腫， 皮膚蒼白、緊繃和發亮， 皮膚表面可出現大理石樣斑紋。 傷口中有大量惡臭味的漿液性或血性滲出物，

並出現氣泡。 觸診肢體有撚發音(又稱握雪感)。 傷口肌肉大量壞死， 呈磚紅色， 無彈性， 切割時不收縮、不出血， 最後呈黑色腐肉。

2.全身表現 主要是由毒素引起的嚴重毒血症。 在局部症狀出現不久， 病人就出現口唇皮膚蒼白， 脈快， 表情淡漠， 神志恍惚， 煩躁不安， 呼吸急促， 脈快無力， 節律不整， 體溫與脈搏不成正比， 即體溫不高但脈搏很快。 以後， 由於毒血症加重， 體溫可高達40℃以上， 進而昏迷， 嚴重貧血併發多臟器衰竭。

3.實驗室檢查 傷口滲出液塗片可見大量G+短粗桿菌， 白細胞很少。 血常規檢查病人明顯貧血， 紅細胞計數降至(1.0~2.0)×1012/L;血紅蛋白下降30%~40%;白細胞計數升高， 但一般不超過(12~15)×109/L。 尿液檢查出現血紅蛋白尿。 厭氧培養可明確診斷，

但需時較長(約2~3天)， 無助於早期診斷.

4. 診斷 早期診斷很重要。 由於病變進展非常迅速， 耽誤診斷24小時就足以致命。 早期診斷的三項主要依據是:傷口周圍有撚發音、傷口滲出液塗片可見G+短粗桿菌、X線平片檢查發現肌群內有積氣陰影。 也可採用間接免疫螢光法進行早期診斷。 在診斷時應注意:臨床上組織間積氣並不限於梭狀芽胞桿菌的感染， 應予以區別。 厭氧性鏈球菌和脆弱類桿菌在感染組織內也可產生氣體， 體檢也可出現皮下氣腫和撚發音， 甚至筋膜壞死， 但病情發展較慢， 疼痛和全身中毒症狀較輕， 預後也較好， 傷口滲出液塗片檢查可發現鏈球菌和G-桿菌。

【治療】

1.手術治療 一經確診， 應立即做急診手術。 即使病人處於瀕死狀態，

也應在搶救休克的同時立即進行手術， 徹底地清創引流、最大限度地切除壞死組織和切開筋膜減壓是治療的關鍵。 術前靜脈給予大量抗生素(青黴素+甲硝噠唑)， 輸血， 輸液， 保持酸堿平衡。 術前準備時間儘量縮短， 一般不超過30~45分鐘。

手術採用全身麻醉 (如靜脈給予氯胺酮)， 傷肢嚴禁用止血帶。 手術方法是在病變區域做廣泛、多處的縱形切開， 迅速切除所有壞死不出血的組織， 直至顏色正常、出血良好的正常組織。 因感染的範圍常超出肉眼所見的病變範圍， 所以應整塊切除肌肉， 包括其起止點;如果感染限於某一筋膜間隙， 可將受累的肌肉和肌群從起點到止點全部切除;如整個肢體的肌肉均已受累， 即應在健康部位進行高位截肢， 殘端開放， 不予縫合。 術中用大量3%過氧化氫溶液或1∶4000的高錳酸鉀溶液反復沖洗創腔， 以改善無氧狀態。 術後傷口保持開放狀態， 並用過氧化氫和高錳酸鉀溶液浸泡的紗布松松覆蓋， 每日更換數次， 直至傷口感染控制為止。

2.抗生素治療 術後繼續應用大劑量青黴素和甲硝唑治療。

3.高壓氧療法 目的是提高組織間的含氧量， 造成不適合細菌生長繁殖的環境， 可作為手術的輔助療法。

4.其他療法 根據貧血情況， 多次少量輸血;維持水、電解質和酸堿平衡;給予三高 (高熱量、高蛋白、高維生素)飲食;保護心、肺、肝、腎功能， 每日尿量需>1500 ml， 以有利於毒素排出。