急性膿胸的治療

急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面。

（一）全身治療

鼓勵患者進食飲水注意補充電解質， 多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食， 病情危重體質虛弱的患者應給予靜脈補液， 必要時輸入靜脈營養、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血， 以糾正貧血並增強抵抗力， 促進早日恢復。

（二）抗感染

儘早胸腔穿刺抽取膿液作細菌培養及藥物敏感試驗， 選擇敏感有效的抗生素， 以便儘快控制病情。

（三）膿液引流

1.胸腔穿刺 部分急性膿胸的早期， 膿液稀薄， 經胸腔穿刺很容易抽出膿液。

只要選好穿刺部位， 均能穿刺成功。 穿刺醫生親自胸透， 瞭解膿胸的範圍並在透視下確定胸穿部位， 如果是局限性膿胸， 應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。 如果是全膿胸多選在腑後線第7肋間。 穿刺時應讓患者採取舒適的體位， 一般採取半坐位或坐在小桌前， 雙臂趴在桌上， 以避免患者過於疲勞， 並利於穿刺操作。 採用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。 穿刺針要選擇18～22號的粗大針頭， 長度要5cm以上， 否則難於刺穿胸壁。 穿刺要沿肋骨上緣進針， 以避免損傷肋間神經血管， 針尖一般指向患者的後上方， 使針灑進入胸腔後貼近於胸壁， 這樣不易損傷肺組織。 在針尖進入胸腔大量抽液之前， 可將針再推入約0.5～1cm， 並使針尖的斜面朝向胸壁， 這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔， 也可避免肺組織膨脹後阻塞針尖， 便於將液體抽淨。 每次胸腔穿刺時均應盡可能將膿液抽淨， 並在抽淨膿液之後， 經穿刺針向胸腔內注入適量敏感抗生素。 部分膿胸經反復胸腔穿刺及全身治療可以治癒。 由於致病菌不同， 膿液粘稠， 不易經穿刺針抽出時， 可以在穿刺時經穿刺針進胸腔沖洗， 在抽出部分膿液後， 注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物， 如胰蛋白酶等， 反復沖洗， 直到抽出液變清亮為止。 注意每次注入的沖洗液量， 不要超過抽出的液體的總量， 以免造成胸腔內壓力增高， 使膿淮擴散到其他部位， 引起感染播散。 胸腔穿刺法不易徹底治癒膿胸的原因是：隨著病情的逐漸好轉， 膿腔越來越小， 穿刺定位越來越困難， 有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。

2.胸腔閉式引流：急性膿胸發病快， 積液多且粘稠， 病情危重， 有中毒症狀的， 胸腔穿刺後積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流；合併有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸， 也需行胸腔閉式引流。

胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm， 將套管經肋間刺入胸腔， 退出金屬旬芯， 經外套管送入引流管， 再退出外套管， 皮膚固定並連接引流瓶。 此法操作簡便， 但放入的引流管受外套管的限制， 一般都比較細， 引流不通暢， 不能滿足治療膿胸的需要， 另外在退出外套管的時候， 會造成引流管周圍污染而引起感染，

使引流管周圍的密封性減退甚至消失， 因而使肺的複張受到一定影響。

肋間切開插管引流法局麻後切開皮膚約2cm， 用止血鉗純性分離各層肌肉， 直達胸腔， 再用彎止血鉗夾住引流管前端， 直接插入胸腔。 此法可以插入較粗的引流管， 但是操作較複雜， 需有一定的解剖知識和經驗。

近年來， 各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應用， 此法是在局麻下切開皮膚約1cm， 然後反專用引流管直接插入胸腔， 達到一定深度後退出針芯， 固定並連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。 此法方便快捷， 引流管周圍無污染， 引流管的粗細可以根據需要隨意選擇， 優點突出， 因此應用廣泛， 效果滿意。

3.介入性治療：包裹性膿胸好發在疹柱旁溝，

由於部位的原因不便放置胸腔閉式引流， 如果在後背部放置引流管， 患者無法平臥嚴重影響休息， 患者難以接受。 作者年年來借用血管穿刺置管方法， 行膿腔置管引流沖洗， 獲得滿意療效。

用2%普魯卡因或利多卡因局麻後， 用靜脈穿刺針刺入膿腔， 抽出膿液， 證實針尖確在膿腔內後， 放入金屬導絲退出靜脈穿刺針， 沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管， 經導管抽膿並反復沖洗， 還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。 此方法的優點是：

①導管細且柔軟， 患者痛苦小， 不影響平臥；

②導管前端為豬尾狀， 不會損傷組織， 因此可以放心大膽地推進， 而將膿腔內的纖維素分隔打開， 使其成為一個膿腔便於引流：

③導管不透X線，便於在透視下觀察膿腔的大小和；

④開頭膿腔在治癒過程中逐漸縮小，導管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中，克服了反復胸腔穿刺到最後不易找到膿腔的；困難；

⑤導管細，膿胸治癒後拔管時無需換藥。此法優點多，療效確切，今後可望廣泛應用。

③導管不透X線，便於在透視下觀察膿腔的大小和；

④開頭膿腔在治癒過程中逐漸縮小，導管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中，克服了反復胸腔穿刺到最後不易找到膿腔的；困難；

⑤導管細，膿胸治癒後拔管時無需換藥。此法優點多，療效確切，今後可望廣泛應用。