從過敏性鼻炎治驗看中醫思辨

許某， 女性， 29歲， 2014年11月10日就診， 過敏性鼻炎5年餘， 每次遇灰塵發作， 鼻癢， 噴嚏連連， 清涕如水， 天涼較明顯， 鼻塞， 夜間睡眠尤甚， 服用西藥抗過敏藥物可暫時緩解， 平素濁涕分泌較多， 伴有前額疼痛， 嗅覺較前下降， 大小便、飲食正常， 苔薄白舌質紅， 脈弦。

當時辨證並無思路， 考慮過敏性疾病， 過敏煎作為專方甚有名氣， 予以過敏煎加味：銀柴胡15克， 烏梅10克， 防風10克， 五味子10克， 辛夷12克， 白術10克， 炙甘草3克。

服用15劑後， 患者鼻塞症狀稍有緩解， 但遇灰塵仍噴嚏連連， 發作次數同前；患者見效， 症狀好轉， 理應守方加減， 但又進一步思考，

可不可以有效控制灰塵、冷空氣引起打噴嚏的外因呢？回歸教科書， 從歷代名家找尋方法， 肺氣不固之名方玉屏風散， 攘外必先安內， 採用補益肺氣， 祛邪通竅法。 處方：白術12克， 黃芪15克， 防風5克， 乾薑5克， 桂枝10克， 白芷6克， 茯苓10克， 陳皮3克， 細辛 6克， 辛夷6克， 甘草6克。

繼服15劑後， 患者鼻塞同前， 頭痛較前改善， 仍遇灰塵、冷空氣噴嚏流鼻涕較多， 舌脈同前。 多數醫生遵從于臟腑辨證， 且雜誌論文研究成果多稱玉屏風散有良效， 但于本患者似乎未有筆者所要之效。 因患者較信任筆者， 堅持門診服藥。 故再次思考， 拋開過敏二字， 完全不考慮西醫， 用傳統中醫思辨， 患者遇灰塵， 當為外邪， 流清涕為內飲， 遵從六經辨證， 此當辨證為太陽寒飲證，

再觀之舌尖略紅， 考慮化熱入陽明趨勢， 方用小青龍加石膏湯， 但石膏當為陽明熱盛， 不化內飲， 去之加黃芩、敗醬草、桔梗、薏苡仁清熱化濁， 本次不加通鼻竅藥試之。

處方：麻黃5克， 桂枝10克， 乾薑10克， 細辛3克， 白芍12克， 五味子6克， 半夏10克， 敗醬草15克， 薏苡仁15克， 桔梗3克， 黃芩6克， 甘草6克。

服用14劑後鼻部症狀明顯改善， 遇灰塵鼻炎未再發作。 去麻黃加茯苓12克， 繼服21劑後， 上方去麻黃加黃芪15克， 白術12克， 後連服2月餘停藥， 隨訪至今未再發作。

按：從專方專藥到臟腑辨證， 再到六經辨證， 最後回到臟腑辨證， 臨證思辨過程， 值得深思和總結， 對臨床提高療效大有益處。 關於小青龍湯， 此案單用小青龍湯未必見效， 細辨之， 此證中有向陽明化熱之趨， 平素濁涕、舌質紅，

皆為化熱之象， 故加用黃芩、敗醬草、薏苡仁， 寒化熱解。 傷寒大家劉渡舟曾雲：“若外寒不解， 太陽氣鬱， 則兼發熱、頭痛等證， 當清之。 ”至於此案中茯苓換麻黃， 劉渡舟亦雲：“餘在臨證使用小青龍湯只在喘急必需之時一用， 一旦病情緩解， 即改用苓桂劑類， 溫化寒飲， 則療效理想亦無流弊可言。 ”