數方合用辨治心包積液體會

心包積液是由於心血管疾病如充血性心力衰竭、急性心包炎等造成胸導管阻塞使水液代謝障礙停留於心包所致， 慢性虛損性疾病導致低蛋白血症亦可造成心包積液。 臨床可見胸悶心悸， 氣短胸痛， 胸脅痞滿， 咳吐痰涎量多， 乏力納呆， 腹脹腹瀉等症狀， 超聲心動圖、MRI等可以診斷明確。

本病屬於中醫之“水腫”“胸痹”等範疇。 心包積液之發生與心陽虧虛、心氣不足、冠脈瘀阻、痰飲內停有關。

陽虧水鬱痰阻血瘀是主因

心臟居於胸中， 若人體之太陽， 溫煦心脈而通達四末， 主宰神明而鎮攝魂魄。 若因水濕之邪或陰寒霧霾遮蔽心陽，

則陰寒凝滯， 心脈鬱阻， 胸痹心痛不時而發。

腎為元陽、元陰之府， 心陽之盛衰全賴腎陽之溫煦， 方可化氣行水。 心陽虧虛， 陽虛則寒凝， 寒凝心脈， 痰濕鬱阻， 則見胸痛徹背， 心悸氣短， 手足不溫， 肢冷汗出等；陽虛不能化氣行水， 水濕泛溢， 水氣淩心則見心悸咳唾， 頭暈頭昏等；肺脾氣虛， 不能布散水精， 通調水道， 水濕郁阻， 陽氣被遏， 清氣不升， 濁氣不降， 陰靂不散， 心脈自然不通。

苓桂術甘湯溫陽化飲

《內經》雲：“陽氣者若天與日， 失其所則折壽而不彰”。 籬照當空則陰離自散， 臨床治療痰飲病需溫陽化飲， 健脾利水， 撥雲見日。 張仲景給後世留下一張治療水腫的著名方劑是苓桂術甘湯。 《金匱要略》雲：“心下有痰飲， 胸脅支滿，

目眩， 苓桂術甘湯主之”。 “傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之”。 “病痰飲者， 當以溫藥和之”。 從以上經文可以看出， 張仲景對痰飲病之病因和治法都做了具體的論述。 病因汗吐下後傷陰傷陽， 脾腎陽虛， 心陽不足。 治法為溫藥和之， 即溫補脾腎， 化氣行水。 方劑為苓桂術甘湯。 茯苓甘溫， 甘淡滲濕， 健脾利水化飲；桂枝溫經散寒， 降逆平沖；白術甘溫， 除濕健脾， 化氣行水；甘草甘溫補虛， 益氣和中。 筆者認為心包積液僅僅溫陽化氣行水還不足以平息內亂， 尚需使用利水消腫， 通腑降濁， 活血化瘀藥， 蕩滌寇邪， 方能收穫奇功。

己椒藶黃丸利水泄濁

張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病》第29條雲：“腹滿，

口舌乾燥， 此腸間有水氣， 己椒藶黃丸主之”。 腹滿、腸間有水由膀胱氣化不利， 腎陽虧虛， 氣不化水所致。 飲停胸脅， 胸滿頭暈， 心悸氣短為陽虛水泛， 水氣淩心之故。 己椒藶黃丸中漢防己、椒目、葶藶子三藥， 質輕上浮， 能上能下， 利水消腫， 行水消脹， 三藥相合， 導水飲下行， 從小便而出；大黃為將軍， 通腑降濁， 活血化瘀， 蕩滌痰飲、瘀血從大便而下。 苓桂術甘湯合己椒藶黃丸熔溫陽化氣， 利水消腫， 通腑降濁， 活血化瘀於一爐， 心包積液自可消除。

瓜蔞薤白湯行氣化痰

《內經》“病機十九條”“諸病水液， 澄澈清冷， 皆屬於寒”。 《金匱要略》雲：“胸痹之病， 喘息咳唾， 胸背痛， 短氣， 寸口脈沉而遲， 關上小緊數， 瓜蔞薤白白酒湯主之”“心痛徹背，

背痛徹心， 烏頭赤石脂丸主之”“胸痹不得臥， 心痛徹背者， 瓜蔞薤白半夏湯主之”“胸痹心中痞氣， 留氣結在胸， 胸滿， 脅下逆搶心， 枳實薤白桂枝湯主之”。 心陽不足， 寒凝心脈之冠心病、心絞痛、高血壓、心包積液等均可應用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸治療。 烏頭與附子同出一物， 但其功用略有不同， 烏頭長於起沉寒痼冷， 並可疏散筋脈風寒， 附子長於溫煦臟腑寒濕， 振奮心陽， 驅散陰寒。 桂枝、附子溫陽散寒， 振奮心陽。 瓜蔞、薤白、半夏溫陽化痰。 上述兩方再配伍瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸等治療， 可謂有方有藥， 理法方藥， 盡善盡美。

活血化瘀諸藥通心脈

心包積液， 除溫陽化飲， 健脾利水外， 還需活血化瘀。 心前區疼痛， 胸悶氣短， 舌下脈絡曲張紫滯， 舌質黯紅， 邊有瘀斑， 或血脂高、血壓高等均屬於瘀血範疇。 久病入絡， 瘀血阻絡， 應在上述治療方劑當中加入活血化瘀藥， 如冠心二號， 赤芍、川芎、紅花、降香、丹參、漢三七、水蛭、土鼈蟲、血竭等， 可明顯改善冠脈供血， 改善微循環， 減輕症狀， 達到事半而功倍之效。

典型病案

王某， 男， 55歲。 初診， 2012年5月12日。

主訴：心悸氣短2月。 在某醫院住院檢查：心臟彩超顯示：二尖瓣返流， 主動脈硬化， 心包大量積液， 心臟增大。 心電圖提示：部分ST-T改變， T波倒置。 甘油三酯2.8mol/L,膽固醇5.2mol/L,血壓：140/90mmHg。 心率：98次/分， 呼吸22次/分。

刻下症：胸悶心悸， 氣短乏力， 勞累或活動後加劇， 伴頭暈、手足欠溫， 食納差， 大便幹結。體查：雙下肢輕度浮腫，舌質淡，苔薄白，脈沉遲無力。

西醫診斷：風濕性心臟病，瓣膜關閉不全，高血壓，心包積液。辨證屬心陽虧虛，痰濕鬱阻，心氣不足，冠脈瘀阻。治以：溫陽化瘀，健脾利水，活血化瘀。

方用：苓桂術甘湯、己椒藶黃丸、瓜蔞薤白半夏湯、冠心二號加味。

處方：茯苓10克，桂枝10克，白術10克，甘草6克，漢防己10克，椒目10克，葶藶子10克，大黃6克，瓜蔞10克，薤白10克，半夏6克，赤芍10克，川芎10克，紅花6克，降香10克，丹參20克，大腹皮15克，葫蘆皮15克，車前子10克。水煎服，1日1劑，14劑。。

二診，服用後心悸、胸悶等症明顯減輕，仍覺乏力氣短，夜間心前區疼痛不適。B超提示心包積液減少，血壓下降。舌質紅，苔薄白，脈沉細。證屬心氣不足，冠脈瘀阻，上方去三皮飲，加黨參15克，麥冬10克，五味子3克，益氣養陰。木香6克，檀香3克，砂仁3克，行氣止痛。14劑。

三診，服用1月，諸症明顯好轉，心包積液消失，血壓降至正常，上方去己椒藶黃丸加黃芪30克益氣健脾，利水消腫，防止病情復發，再進30餘劑，上述症狀消失，心電圖正常。

按：風濕性心臟病，瓣膜關閉不全，心包積液以心陽虧虛，痰濕鬱阻為主，苓桂術甘湯、己椒藶黃丸、瓜蔞薤白半夏湯溫化痰飲，冠心二號、丹參飲活血化瘀，佐以三皮飲加強利水之效。後期氣陰兩虛，以參麥飲、黃芪益氣健脾收穫全功。

大便幹結。體查：雙下肢輕度浮腫，舌質淡，苔薄白，脈沉遲無力。

西醫診斷：風濕性心臟病，瓣膜關閉不全，高血壓，心包積液。辨證屬心陽虧虛，痰濕鬱阻，心氣不足，冠脈瘀阻。治以：溫陽化瘀，健脾利水，活血化瘀。

方用：苓桂術甘湯、己椒藶黃丸、瓜蔞薤白半夏湯、冠心二號加味。

處方：茯苓10克，桂枝10克，白術10克，甘草6克，漢防己10克，椒目10克，葶藶子10克，大黃6克，瓜蔞10克，薤白10克，半夏6克，赤芍10克，川芎10克，紅花6克，降香10克，丹參20克，大腹皮15克，葫蘆皮15克，車前子10克。水煎服，1日1劑，14劑。。

二診，服用後心悸、胸悶等症明顯減輕，仍覺乏力氣短，夜間心前區疼痛不適。B超提示心包積液減少，血壓下降。舌質紅，苔薄白，脈沉細。證屬心氣不足，冠脈瘀阻，上方去三皮飲，加黨參15克，麥冬10克，五味子3克，益氣養陰。木香6克，檀香3克，砂仁3克，行氣止痛。14劑。

三診，服用1月，諸症明顯好轉，心包積液消失，血壓降至正常，上方去己椒藶黃丸加黃芪30克益氣健脾，利水消腫，防止病情復發，再進30餘劑，上述症狀消失，心電圖正常。

按：風濕性心臟病，瓣膜關閉不全，心包積液以心陽虧虛，痰濕鬱阻為主，苓桂術甘湯、己椒藶黃丸、瓜蔞薤白半夏湯溫化痰飲，冠心二號、丹參飲活血化瘀，佐以三皮飲加強利水之效。後期氣陰兩虛，以參麥飲、黃芪益氣健脾收穫全功。