中醫分期辨治原發性“甲減”

甲狀腺功能減退症簡稱甲減， 是較常見的內分泌疾病之一。 其中原發性甲減多見， 約占甲減的96%， 是由甲狀腺本身的病變引起的。 本病在各年齡段均可發生， 以女性居多。 及時的甲狀腺激素替代治療能改善甲減症狀， 恢復甲狀腺功能。 然而激素替代療法存在如下不足：長期不適當服用L-T4治療可導致亞臨床甲狀腺功能亢進症。 研究顯示亞臨床甲亢可導致60歲以上患者心房纖顫發生的危險性增加3倍， 而心房纖顫可導致動脈栓塞的危險性增加， 同樣也可導致骨密度顯著下降。 相當一部分病人， 尤其是老年人及有冠心病病人對替代治療耐受性較差，

常誘發心肌缺氧， 導致心絞痛， 甚至心梗、心衰， 防礙甲狀腺功能的達標。 即使替代成功， 甲減致心肌、腎臟、大腦等重要臟器的損傷也很難恢復。

原發性甲減多屬於中醫“虛勞”、“水腫”、“溢飲”等範疇， 臨床以脾腎陽虛型為多見。 然而， 近年來隨著發病率的提高， 本病越來越引起臨床醫生的重視， 許多甲減患者被早期發現， 筆者根據文獻和個人臨證經驗， 認為單純以“脾腎陽虛”不足以概括本病的病機， 並提出本病當分初期肝鬱、中期脾虛、後期“腎虛”三期辨證論治。

初期：肝郁及脾

原發性甲減初期階段， 臨床症狀往往不典型， 常被誤診為他病。 此期多見女性就診患者， 常表現為情志抑鬱，

善太息， 胸脅或少腹脹滿， 或見癭瘤， 或有月經量少、痛經， 或見面色不華或虛浮、眼瞼浮腫， 肢體倦怠， 常常伴有輕度體重增加， 大便秘結， 舌淡苔白， 脈弦細或緩等肝氣鬱滯兼見脾虛濕困之證。 追問病史， 其病因多為情志不遂， 鬱怒傷肝， 或生活工作壓力過大， 思慮過度， 或腦力勞動太過， 勞倦所傷， 與巢元方《諸病源候論·氣病諸候》“結氣病者， 憂思所生也。 心有所存， 神有所止， 氣留而不行， 故結於內”的說法不謀而合。 此期患者實驗室檢查完全符合甲減的診斷， 但臨床表現除以上症狀外極少見到腎、脾、心陽不足的證候。

此期辨證要點為：情志抑鬱， 善太息， 或見癭瘤；兼見面色不華或虛浮， 眼瞼浮腫， 肢體倦怠。 舌淡苔白， 脈弦或緩。 治療當以疏肝理氣為主，

此期臨床症狀較輕， 可以單純應用中藥治療， 而且尚無記憶力、智力等的改變， 臨床用藥越早越好。 方藥：逍遙散加減。 脾虛明顯者， 可合用參苓白術散加減；兼見胸脅脹痛者， 可加用合歡、郁金；兼有頸前腫大者， 可加陳皮、夏枯草、牡蠣等。 肝氣鬱結是情志病， 除用藥物治療外， 還應注重精神上的調適。

中期：脾氣虛弱， 氣血不足

飲食、勞逸等各種因素均可損傷脾臟， 導致脾虛不運， 化生乏源， 但是此期病因以情志所傷、勞倦過度多見。 七情中以憂思為主， 如《靈樞·本神》雲：“脾， 愁憂而不解則傷意， 意傷則悗亂”， 或思慮太過， 勞神過度而“勞則氣耗”， 損傷脾氣。 此外藥物影響或甲狀腺手術失當等， 也可致脾氣虛衰。

脾居中屬土，

具有消化、吸收和轉輸水谷精微的生理功能， 為後天之本， 在維持人體生命活動中起重要作用。 “內傷脾胃， 百病由生”， 此期病理表現以脾氣虛及氣血虧虛為主。 證見形寒氣怯或四肢不溫， 肢體浮腫多見於眼瞼及脛前， 或體重增加， 腹脹納差， 面色少華或萎黃， 或口唇爪甲無華， 皮膚乾燥甚則脫屑， 神疲乏力， 失眠健忘， 大便秘結， 舌淡胖或有齒痕， 苔白滑， 脈緩弱或沉遲。 婦女可伴見月經紊亂或合併有不同程度的貧血。 某些病例因氣虛無力行血， 血虛脈道不充兼見血瘀證的表現， 若脾虛水濕不化， 聚而生痰， 痰氣、瘀血結於頸前則發為癭瘤。 方藥：補中益氣東加味。 如心血不足偏重者， 加遠志、熟地、茯神、龍眼肉；氣血虧虛明顯可合八珍湯化裁。 考慮到疾病的傳變， 臨床根據患者具體情況配伍以活血， 如川芎、丹皮、王不留行；化痰， 如貝母、陳皮；祛濕， 如蒼術、澤瀉、薏苡仁；消癭， 如三棱、莪術、夏枯草、牡蠣等中藥。

後期：脾腎陽虛衰， 水濕內停

這一期也是臨床常見到的階段， 病機也較為複雜。 “五臟之傷， 窮必及腎”， 脾陽虛日久可及腎陽， 或久病失養， 或甲減失治誤治， 損傷腎之精氣， 必生多種疾病。 又腎為先天之本， 中寓元陽真火， 人身五臟諸陽皆賴腎中元陽以生髮， 腎陽虛衰， 可導致其他臟腑陽氣衰弱：如腎陽不足， 命門火衰， 火不生土， 不能溫煦脾陽， 或腎虛水泛， 土不制水而反為所侮， 脾陽受傷， 而出現脾腎陽虛；腎陽虛衰， 不能溫煦心陽， 而致陰寒內盛， 血行瘀滯， 水濕停留則會形成心腎陽虛；腎陽不足， 命門火衰，日久則腎陽極度虧損，陽損及陰導致腎之陰陽兩虧。其腎陽虛主症為：顏面肢體浮腫，腰膝酸冷，反應遲鈍，智力減退，大便秘結，舌淡苔白，脈沉細弱。可兼見脾陽虛及心陽虛之症。

原發性甲減發展到此期多是臟腑機能衰退、氣血生化不足，其病變部位是甲狀腺，主要責之於腎，也可波及他髒，陽虛生內寒是其主要病理機制。臨床辨證要始終抓住腎陽虛這個特點。可以說這一期是甲減的極期，臨床表現複雜多樣，辨證時必須分清主次，靈活用藥。方藥：金匱腎氣丸加減。脾腎陽虛者除腎陽虛主症外兼見消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢腫甚或全身水腫，壓之凹陷不起，食少腹脹，下利清穀或五更泄瀉，小便頻數或小便不利，舌質淡胖或邊有齒痕，脈沉細或沉遲等症。治宜溫腎健脾，通陽利水。治用上方合防己黃芪湯、五皮飲加減。心腎陽虛者兼見心悸怔忡，胸悶憋痛，神倦嗜臥，面白唇紫，小便不利，舌質淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微。治宜溫通心陽，補腎益氣。治用上方合苓桂術甘東加減。形寒肢冷明顯者，加仙靈脾。根據張景嶽“善補陽者，必于陰中求陽”之理，臨症時多用黃精、枸杞之類。在溫補腎陽為主的組方中酌配滋補腎陰之品，防溫燥傷陰之弊。

典型病例

李某某，女，28歲，以乏力、眼瞼浮腫半年余為主訴於2005年8月25日初診。半年前無明顯原因自覺全身倦怠乏力，眼瞼浮腫，于外院查甲功三項及甲狀腺抗體：FT3為1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4為5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲粗糙，彩色血流減少。刻診：乏力，畏寒，咽幹，納差，大便幹。查：面色無華，雙眼瞼腫脹，瞼結膜色淡，口唇色淡，甲狀腺無腫大。心率：62次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無水腫，舌質淡紅，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈細無力。中醫診斷：虛勞（脾氣不足，氣血兩虧證）；西醫診斷：自身免疫性甲狀腺炎（甲減期）。予補益氣血、升舉清陽之中藥，處方：太子參30克，白術15克，黃芪50克，當歸15克，升麻5克，柴胡5克，肉蓯蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1劑，水煎早晚各1次飯後服。同時配合優甲樂50微克日1次口服。

1周後，患者訴上述症狀有緩解，排便正常，上方去肉蓯蓉，餘不變。再服2周後，患者訴仍感周身乏力，下肢怕冷，其他症狀明顯緩解，舌暗苔白，舌體胖大，齒痕未消失，脈沉細。化驗甲功及抗體：FT3為4.25pmol/L，FT4為12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb菟絲子20克。3周後畏寒肢冷症狀基本消失，乏力感不明顯，化驗甲功三項及TGAb均正常。追蹤半年，症狀未復發。

命門火衰，日久則腎陽極度虧損，陽損及陰導致腎之陰陽兩虧。其腎陽虛主症為：顏面肢體浮腫，腰膝酸冷，反應遲鈍，智力減退，大便秘結，舌淡苔白，脈沉細弱。可兼見脾陽虛及心陽虛之症。

原發性甲減發展到此期多是臟腑機能衰退、氣血生化不足，其病變部位是甲狀腺，主要責之於腎，也可波及他髒，陽虛生內寒是其主要病理機制。臨床辨證要始終抓住腎陽虛這個特點。可以說這一期是甲減的極期，臨床表現複雜多樣，辨證時必須分清主次，靈活用藥。方藥：金匱腎氣丸加減。脾腎陽虛者除腎陽虛主症外兼見消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢腫甚或全身水腫，壓之凹陷不起，食少腹脹，下利清穀或五更泄瀉，小便頻數或小便不利，舌質淡胖或邊有齒痕，脈沉細或沉遲等症。治宜溫腎健脾，通陽利水。治用上方合防己黃芪湯、五皮飲加減。心腎陽虛者兼見心悸怔忡，胸悶憋痛，神倦嗜臥，面白唇紫，小便不利，舌質淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微。治宜溫通心陽，補腎益氣。治用上方合苓桂術甘東加減。形寒肢冷明顯者，加仙靈脾。根據張景嶽“善補陽者，必于陰中求陽”之理，臨症時多用黃精、枸杞之類。在溫補腎陽為主的組方中酌配滋補腎陰之品，防溫燥傷陰之弊。

典型病例

李某某，女，28歲，以乏力、眼瞼浮腫半年余為主訴於2005年8月25日初診。半年前無明顯原因自覺全身倦怠乏力，眼瞼浮腫，于外院查甲功三項及甲狀腺抗體：FT3為1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4為5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲粗糙，彩色血流減少。刻診：乏力，畏寒，咽幹，納差，大便幹。查：面色無華，雙眼瞼腫脹，瞼結膜色淡，口唇色淡，甲狀腺無腫大。心率：62次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無水腫，舌質淡紅，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈細無力。中醫診斷：虛勞（脾氣不足，氣血兩虧證）；西醫診斷：自身免疫性甲狀腺炎（甲減期）。予補益氣血、升舉清陽之中藥，處方：太子參30克，白術15克，黃芪50克，當歸15克，升麻5克，柴胡5克，肉蓯蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1劑，水煎早晚各1次飯後服。同時配合優甲樂50微克日1次口服。

1周後，患者訴上述症狀有緩解，排便正常，上方去肉蓯蓉，餘不變。再服2周後，患者訴仍感周身乏力，下肢怕冷，其他症狀明顯緩解，舌暗苔白，舌體胖大，齒痕未消失，脈沉細。化驗甲功及抗體：FT3為4.25pmol/L，FT4為12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb菟絲子20克。3周後畏寒肢冷症狀基本消失，乏力感不明顯，化驗甲功三項及TGAb均正常。追蹤半年，症狀未復發。