攻補兼施治肝硬化腹水

肝硬化腹水屬中醫學“臌脹”之“水臌”範疇， 其成因不一， 纏綿反復， 變化多端， 虛實錯雜。 初起氣結在經， 久必血傷入絡， 累及肝脾， 遷延至腎， 三髒功能失調， 導致氣機郁滯， 水濕內停， 瘀血阻絡， 氣、血、液相互交結， 進而形成臌脹。 本病為本虛標實之證， 虛以肝脾腎虧虛為主， 實以水氣血瘀為要。 在治療過程中當遵循急則治標， 緩則治本的原則。 臨證時當在虛實錯雜中抓住主要矛盾， “扶正兼祛邪， 驅邪勿忘扶正”。

王某某， 女， ５８歲。 ２０10年10月30日初診。 乙肝後肝硬化， ２００8年７月行脾切除術。 刻診：腹脹伴下肢浮腫， 右脅刺痛， 頭昏乏力， 飲食欠香，

口苦， 大便２~３日一行。 舌質紅， 中有裂紋， 苔少， 邊根略膩， 脈細弦。 實驗室檢查示：ＨＢｓＡｇ（＋）、ＨＢｅＡｇ（＋）、ＨＢｃＡｇ（＋）、抗HＢｃ（＋）、ＡＬＴ４８Ｕ／Ｌ、ＰＲＯ８２ｇ／Ｌ、ＡＬＢ３４ｇ／Ｌ。 Ｂ超示：肝硬化， 腹腔積液， 慢性膽囊炎。 診斷為肝炎後肝硬化伴腹水， 證屬熱毒未淨， 氣陰兩虧， 肝脾虧虛， 水氣瘀結。 治擬攻補兼施， 柔肝健脾， 攻下逐水。 處方：雞血藤１５克， 郁金１５克， 白花蛇舌草３０克， 苦參１５克， 生黃芪３０克， 瓜蔞仁３０克， 馬鞭草３０克， 土鼈蟲１０克， 茵陳３０克， 茯苓３０克， 生白術２０克， 蘆根３０克， 延胡索２０克， 枳殼３０克， 半枝蓮３０克， 枸杞子１５克， 木香９克， 赤芍３０克， 腹水草３０克， 冬瓜皮３０克， 坎炁２條， 炙雞內金３０克， 生大黃（後下）６克， 柏子仁１５克， 玄明粉（沖）５克。 １４劑， 水煎服。

藥後患者腹脹、下肢浮腫均有減輕， 大便1日１~２次， 右脅仍有刺痛， 入夜為甚。 原方加炙鱉甲３０克， 再進１４劑後， 腹脹、肢腫均緩解， 脅痛亦漸輕， 飲食量有增。

按：本例患者因慢性活動性肝炎未能早期發現、治療， 日久不愈， 進而演變成肝硬化， 其合併腹水是肝功能失代償的嚴重表現。 筆者認為肝硬化晚期多因虛致實， 攻邪當以扶正為先。 通過健脾、疏肝、補腎， 促使“水精四布， 五經並行”， 病勢回轉向愈。 故在治療中重用黃芪， 配合白術、茯苓以益氣健脾化濕。 用坎炁補虛固腎， 本元得固則再用攻伐而不致正氣耗傷， 而攻邪用藥不僅要使用利水之劑， 也應使用承氣等攻下之劑， 以收攻下逐水之效， 同時在攻下之時要注意中病即止， 勿使克伐太過。

病久多瘀， 故須活血搜剔。 肝為剛髒， 同時又能藏血、調血， 體陰用陽， 故肝病日久常血傷入絡。 在治療肝硬化腹水過程中， 以活血化滯、祛瘀生新貫穿其中。

而養血柔肝， 使肝血充足， 肝得血濡， 不僅有軟肝縮脾之功， 而且有恢復肝主疏泄之效， 對顧護肝體， 暢達肝用， 促進肝細胞恢復有極為重要的作用。 用藥上多選當歸、丹參、雞血藤之類有養血益陰雙重功效之品， 以及土鼈蟲等蟲類藥以通絡化瘀。