無脊髓損傷的頸椎骨折脫位

【概述】

各種暴力作用造成頸椎骨折脫位， 通常合併不同程度和類型的脊髓損傷。 但是， 某些十分嚴重的骨折脫位卻不伴有或僅有輕微的脊髓或神經根損傷， 這種特殊類型的損傷， 對傷者是幸運的。

【診斷】

如果僅有明確的頸椎損傷史， 而局部症狀明顯仍不能作出最後診斷時， X線檢查是確認的主要依據。 常規拍攝頸椎正位元片， 以顯示棘突是否向側方移位和椎間關節的變化;左右斜位片， 用以瞭解椎間孔和側後結構變化情況;前曲和後側位後(應在醫師監督下進行攝片)， 其主要表現如下：

1.頸椎椎體向前脫位及雙側小關節脫位。

2.一側小關節向前脫位， 椎體向側前方脫位， 其中椎弓和小關節突骨折。

3.椎體前脫位合併椎體前緣骨折。

4.頸椎後結構無骨折， 則脫位脊柱上下位脊椎的棘突呈扁形分開;椎弓骨折者其椎板和棘突與下位脊椎正常排列。

損傷節段的斷層攝片和CT掃描顯示細微或隱匿的骨關節損傷， MRI成像可將脊髓形態和椎管相互關係加以顯示。

【治療措施】

非手術治療

急診處理應十分注意損傷機制， 一經診斷後不可將頸椎伸展， 以防頸脊髓損傷， 宜應用枕頜帶牽引或顱骨牽引， 牽引的方向使頸椎略屈曲位。 牽引重量應與合併脊髓損傷的骨折脫位一樣， 以2～3kg開始， 在密切觀察下逐漸加重。 一經復位， 將頸椎維持在生理位，

3周後用頭頸胸石膏固定， 為期3個月。 牽引過程中如果出現神經刺激或壓迫症狀應調整牽引重量和方向。 症狀不消失或有加重傾向應立即中止牽引， 不能為求得復位而損傷脊髓。 採用維持重量牽引3周， 爾後石膏頸領固定， 待後期手術固定。

手術治療

手術的目的在於重新獲得頸椎的穩定性， 並恢復或擴大損傷節段的椎管， 防止以後慢性壓迫的出現。 手術經前路切除損傷節段突向椎管的椎體後緣骨質， 操作必須細緻， 嚴防損傷脊髓， 並將自體髂骨植入其間隙， 確保頸椎前結構獲得骨性融合， 以達到穩定的目的， 術後應用石膏頸領固定3個月。

【發病機理】

屈曲性暴力是造成頸椎骨折脫位的主要原因。 骨折脫位引起頸椎管局限性狹窄，

極易損傷脊髓， 尤其在頸5～7的頸膨大處的骨折脫位， 更易合併脊髓損傷。 在正常解剖時， 頸3～7的椎管矢狀徑約為14mm， 如果在12mm或12mm以下， 脊髓就會受到壓迫。 因此， 骨折脫位時椎體前移達椎體矢狀徑的1/3～1/2， 脊髓受壓就很難倖免。 根據損傷史和X線特徵， 具有明顯骨折脫位， 而脊髓能夠幸運的未遭受損傷者， 其主要原因是頸椎脫位時， 受力的脊椎之間， 在椎體間形成支點， 後結構產生張應力並可將後部的棘突、椎板之間張開， 椎板間韌帶被撕裂， 同時伴有椎弓骨折， 頸椎管前後結構分離， 造成足夠的安全間隙， 脊髓可能向後退讓呈屈曲狀而免遭壓迫。 傷後患者的頸項肌肉緊張， 以使頸椎在屈曲位置上固定， 不致發生脊髓損傷。

【病理改變】

這種類型的頸椎骨折脫位有兩種變化。 一種合併椎弓骨折者， 椎體向前移位， 而椎弓、椎板和棘突仍留在下位脊髓水準並呈正常序列(圖1)。 另一種椎弓骨折， 其椎弓等結構與上位脊柱後結構呈正常連結序列， 脫位的兩個脊椎椎弓、椎板和棘突分別向上下方分離張開， 而椎弓骨折者後結構張開在脫位椎體上方的椎弓間。 骨折脫位節段的脊髓並不與脫位脊椎同步成角， 而是向後移動離開椎管前壁的骨性突起。 作者對此類患者作椎管造影， 並能清晰顯示出移位元脊髓的外觀。 Blothman也觀察到這種脫位， 儘管引起相當多數的脊髓損傷， 但也有部分此類損傷者神經組織並未遭受到損害， 並認為可能同損傷節段的後結構破壞並向椎管外側分離有關。

【臨床表現】

這種無脊髓壓迫症存在的頸椎損傷， 四肢和軀幹的感覺、運動功能的排尿排便功能均表現為正常或僅有神經根刺激症狀。 損傷部位表現的局部症狀是本類型損傷突出的臨床表現。

1.頸部疼痛：疼痛部位多在損傷節段， 但也有涉及整個頸部， 並可有壓痛。

2.頸椎呈前屈畸形或呈僵硬狀：表現為強迫性頭頸前傾並呈僵硬畸形。

3.運動受限：頸部運動範圍減少， 有時旋轉也受限， 這與損傷節段疼痛和肌肉痙攣有關， 患者自身的不安全感也是運動受限的原因之一。

4.肢體：四肢和軀幹感覺正常， 運動不受限， 腱反射無異常， 無錐體束征。